Что такое суточное мониторирование артериального давления

Современные системы СМАД

Сегодня суточные регистраторы (мониторы) артериального давления получают все большее распространение в отделениях функциональной диагностики кардиологических стационаров и поликлиник. Тем не менее, это исследование востребовано меньше, чем холтеровское мониторирование ЭКГ. Такая ситуация связана с тем, что нередко практикующие врачи считают лишним использование дорогостоящего монитора у пациента, который может самостоятельно измерять АД в течение дня с необходимой периодичностью. При этом врач забывает, что ведение дневника АД в период бодрствования больного не позволяет проконтролировать ночные значения АД. Кроме того, автоматические мониторы АД позволяют получить объективную картину динамики АД в течение суток, исключая аггравацию со стороны больного и гиподиагностику со стороны врача.

Основные характеристики регистраторов (мониторов) АД

Современные регистраторы АД имеют небольшой размер и вес (200-300г). Разумеется, любая фирма-производитель стремится к прогрессирующему уменьшению размера и веса монитора в каждом последующем поколении.

Для ношения регистратора используются специальные многоразовые (или одноразовые) сумочки с регулируемыми лямками. В отличие от суточного регистратора ЭКГ, сделать суточный монитор АД практически незаметным для окружающих невозможно из-за плечевой манжетки и звука работы компрессора во время очередного измерения.

Периодичность измерений АД во время мониторирования может быть различной. Одной из наиболее распространенных является программа со следующей периодичностью: днем – 1 раз в 20 минут, ночью – 1 раз в 30 минут. Тем не менее, может возникнуть необходимость более частых (1 раз в 15 минут) или, напротив, более редких (1 раз в 30 или 40 минут) измерений. В большинстве современных регистраторов имеется возможность сохранения нескольких стандартных программ измерения с разной частотой измерений в различные периоды суток.

Регистрация АД осуществляется в течение 24 часов, с чем и связано название исследования «суточное мониторирование артериального давления» (СМАД). За этот временной интервал можно увидеть смену периодов сна и бодрствования и, следовательно, иметь наиболее полное представление о динамике АД у пациента. При более коротком периоде регистрации неизбежно возникнет искажение показателей (прежде всего — средних значений АД в дневные и ночные часы).

На рисунке 1 представлен суточный регистратор АД BR-102 plus фирмы Sсhiller AG, Швейцария.

Рис. 1. Суточный регистратор АД BR-102 plus фирмы SсhillerAG, Швейцария.

Методы измерения при СМАД: достоинства и недостатки.

В системах для СМАД используют следующие варианты измерения АД:

· метод Короткова (аускультативный или акустический);

· сочетание обоих методов.

Различные физические принципы, лежащие в основе этих методов, могут приводить к значимым различиям измерений АД. Именнопоэтому трактовка результатов, полученных на мониторах АД с разными методами измерения у одного и того же пациента в динамике, затруднена и не является корректной. Основные различия методов представлены в таблице 1.

Таб. 1. Основные различия методов измерения АД при проведении СМАД.

Различия методов

Аускультативный

(метод Короткова)

Осциллометрический

является «золотым стандартом» измерения АД

в приборах разных фирм заложены алгоритмы измерения с некоторыми различиями

Отличия значений АД монитора от значений, полученных путем традиционных измерений тонометром

без значимых различий

могут сильно отличаться

Количество успешных измерений во время активного движения

Изученность индивидуальных особенностей метода

Возможность использования в условиях внешнего шума

не может использоваться

может использоваться, если шум не сопровождается сильной вибрацией

Возможность использования у лиц с глухими тонами

до 5-10% пациентов

практически у 100% пациентов

Чувствительность к правильной установке микрофона и смещениям манжеты

низкая, возможно измерение АД через тонкую ткань

Из представленной таблицы понятно, что регистраторами АД, обладающими наибольшей чувствительностью и воспроизводимостью, являются мониторы с комбинированным методом регистрации АД (т.е. использующие как аускультативный метод Короткова, так и осциллометрический метод).

Прежде всего, необходимость комбинированного метода измерения продиктована особенностями стиля жизни пациентов. В настоящее время СМАД очень часто востребовано активно работающими лицами в реальных условиях их рабочего времени. Именно амбулаторное мониторирование у таких больных является наиболее информативным, следовательно, успешное измерение АД во время интенсивного движения и/или в шумном помещении абсолютно необходимо.

Возможности программного обеспечения

После завершения измерений АД с заданной периодичностью полученную информацию переносят с монитора в персональный компьютер с инсталлированным программным обеспечением. Независимо от фирмы-производителя, этап переноса и анализа данных происходит принципиально одинаково у всех регистраторов. Продолжительность этого периода обычно занимает 1-3 минуты.

В зависимости от фирмы-производителя программного обеспечения «иконки» и опции программ будут называться и выглядеть, разумеется, по-разному.

Тем не менее, практически во всех программах заложены одни и те же принципы.

Границы систолического и диастолического давления в различные (дневное и ночное время) периоды и полученную динамику АД и ЧСС можно сопоставить на соответствующих графиках (рисунок 2). Такие графики принято называть трендами.

Рис. 2. Границы, периоды и тренды динамики систолического (САД, красный), диастолического (ДАД, зеленый) и среднего (СрАД, голубой) давления; тренд динамики ЧСС.

При этом большинство программ позволяет устанавливать и менять предельно допустимый диапазон (границы) значений для нормальной ЧСС, а также нормальных значений систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего давления (СрАД) в дневное и ночное время. Кроме того, в программном обеспечении обязательно должна иметься возможность обозначения (при необходимости – коррекции) начала дневного и ночного периода. Необходимость такой возможности связана с тем, что в силу ряда причин регистратор может устанавливаться на определенный период времени (например, только для ночных измерений).

Гистограммы полученных значений АД также являются весьма наглядными для оценки преобладания абсолютных и/или относительных значений АД (рисунок 3). Цветная вертикаль на каждой гистограмме является предельно допустимым значением соответствующего показателя (САД, ДАД, СрАД, ЧСС). Расположение большинства столбчатых диаграмм справа от вертикали говорит о тенденции к артериальной гипертензии, слева – о преобладании нормальных или пониженных значений АД. Именно «привязанность» гистограмм к вертикали говорит о степени выраженности тенденции. При отсутствии соприкосновения столбчатых диаграмм САД, ДАД или СрАД с вертикалью и сильном смещении гистограммы влево или вправо от нее можно говорить о выраженной тенденции к артериальной гипо- или гипертензии соответственно.

Рис.3. Гистограммы абсолютных значений САД, ДАД, СрАД и ЧСС за день, ночь и сутки.

Некоторые фирмы-производители вместо столбчатых диаграмм представляют круговые диаграммы, на которых представлено распределение пониженных, нормальных, умеренно и значимо повышенных значений в абсолютных значениях и/или % от общего количества измерений.

Данные измерения обязательно должны быть представлены для редакции врачу, так как являются первичным материалом. При комбинированном методе измерения АД программа обязательно должна предоставить врачу информацию о методе получения каждого измерения. Сопоставляя время измерения и активность пациента по дневнику, врач также может оценить адекватность полученных значений АД реальной физической активности.

На основании всей информации врач имеет возможность оценить вероятность артефакта и исключить сомнительные результаты из анализа.

Рис.4 Данные измерения

Данные усреднения большинство фирм-производителей предоставляет в виде дополнительно тренда (рисунок 5). Эти данные имеют большое значение для пациентов с редкими умеренными или значимыми подъемами АД. Анализируя динамику усредненных значений за каждый час, врач может более достоверно оценить динамику АД в течение суток. Поэтому в спорных случаях именно динамика усредненных значений позволяет сопоставить результаты нескольких последовательных СМАД на фоне гипотензивной терапии и оценить ее эффективность.

Рис.5. Данные усреднения

Очень удобной является сводная таблица (отчет) с итоговой информацией в виде абсолютных значений и различных трендов. На основании такой сводной таблицы врачу удобно формулировать заключение (рисунок 6) и выбирать фрагменты для общей распечатки
(рисунок 7).

Рис.6. Формулировка заключения на основании сводной таблицы.

Выбор образцов для печати может быть сделан по усмотрению врача. Разумеется, в распечатке, которая выдается пациенту на руки, не может быть только титульный лист с заключением. В то же время, не стоит отбирать для печати все возможности программного обеспечения у пациента с нормальным профилем АД.

Рис.7. Формирование образцов для печати

Основные показатели суточного профиля АД.

В настоящее время все еще не выработана единая схема анализа данных СМАД, в связи с чем имеются различия в наборе параметров в программном обеспечении разных фирм-производителей.

Среди показателей суточного профиля АД выделяют стандартные и дополнительные показатели.

К стандартным показателям СМАД относятся:

· средние значения систолического, диастолического, среднего, пульсового АД и ЧСС за сутки, день, ночь;

· почасовые средние значения показателей АД и ЧСС;

· максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток;

· суточный индекс (СИ, степень снижения АД в ночные часы);

· вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС;

· показатели «нагрузки давлением»: индекс измерений, индекс времени гипертензии (ИВ), индекс площади гипертензии (ИП).

К дополнительным показателям СМАД относятся:

· индексы гипотонии (ИВГ, площадь гипотензии);

· характеристики динамики АД в утренние часы (величина и скорость утреннего подъема АД, индекс утренних часов).

Разумеется, не все приведенные показатели должны автоматически определяться программным обеспечением. В большинстве случаев наиболее информативными в практической работе (подбор гипотензивной терапии) являются все средние значения (в том числе почасовые), все максимальные и минимальные значения АД и ЧСС, суточный индекс и индекс измерений. Остальные показатели могут быть рассчитаны врачом при необходимости и, безусловно, представляют большой интерес для исследовательских работ.

Разумеется, на сегодняшний день по-прежнему существует большое количество регистраторов АД различных фирм-производителей. Определившись с особенностями «своего» потока пациентов (пожилые малоподвижные больные в стационаре или молодые активные пациенты в амбулаторном режиме), врач выбирает оборудование для СМАД. Единственный совет, который мы позволим себе дать, заключается в следующем: высокая степень свободы программного обеспечения определяет возможность работы с самыми разными больными. Чем большие возможности имеются в представленной программе, тем выше вероятность успеха врачебного анализа, комфорта для пациента и меньше риск врачебной ошибки.

Что такое суточное мониторирование артериального давления

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция — для наших друзей в «Одноклассниках», «ВКонтакте», «Яндекс.Дзене», YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Рудько Гали Николаевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

«Кардионорм достаточное»

«Кардиопрофи идеальное»

Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний

Кардиология. Методы диагностики

Мы в Telegram и «Одноклассниках»

РИАМО, интернет-портал (март 2021г.)

РИА «Новости», интернет-портал (февраль 2021г.)

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — эффективный метод диагностики артериальной гипертонии.

Артериальная гипертония — один из основополагающих факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. В нашей стране этим недугом страдают более 40% взрослых людей.

СМАД в «МедикСити»

Суточное мониторирование АД

Диагностика гипертонии в «МедикСити»

Гипертоническая болезнь негативно отражается на качестве жизни и на здоровье в целом, а при длительном течении вызывает необратимые изменения в стенках кровеносных сосудов, приводя к развитию тяжелой сердечно-сосудистой патологии. С повышенным АД связаны как минимум 7,6 млн смертей на планете ежегодно!

Между тем раннее выявление болезни в сочетании с переменой образа жизни, отказом от пагубных привычек и следование назначенному врачом плану лечения, приводит к снижению риска смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст и увеличивает продолжительность жизни.

В прошлом отличить ситуационное повышение давления, к примеру, при стрессе, от реальной гипертонической болезни, было непросто даже специалисту. Поэтому внедрение такого метода кардиологического обследования, как суточное мониторирование артериального давления, стало своего рода революцией в диагностике.

Суть метода суточного мониторирования АД

СМАД представляет собой непрерывное аппаратное исследование артериального давления (АД) в течение 24 часов.

Специальное устройство измеряет систолическое и диастолическое артериальное давление и пульс пациента посредством анализа пульсовых явлений в пневмоманжете (осцилометрический метод) или регистрации звуков (тонов Короткова) через микрофон с плечевой артерии (аускультативный метод). Для нагнетания воздуха в манжету и записи результатов исследования используют регистратор (его закрепляют на поясе ремнем), к нему с помощью гибкой трубки прикрепляется манжета, наподобие той, что используется в электронных тонометрах. Регистратор, использующийся в медицинской практике, отличается от обычного автоматического тонометра более высоким классом точности. Для снятия и расшифровки данных прибор подключают к компьютеру.

Безусловное преимущество методики СМАД состоит в том, что прибор с высокой точностью регистрирует малейшие колебания артериального давления, поэтому с помощью данного исследования врач получает гораздо более точное представление об АД пациента, чем от самостоятельного измерения АД. Также к преимуществам методики СМАД можно отнести частое измерение АД и измерение АД во время сна, что позволяет точно судить об артериальной гипертонии и выявлять повышение АД во время сна.

Диагностика гипертонии в «МедикСити»

СМАД в «МедикСити»

Обследование при гипертонии

Когда назначают СМАД

СМАД проводят в следующих случаях:

• Артериальная гипертензия (выявленные повышенные цифры АД: 135/85 мм.рт.ст. и выше при домашнем измерении; 140/90 мм.рт.ст. и выше при измерении на приеме у врача);
• артериальная гипертония при беременности;
• оценка эффективности гипотензивной терапии;
• подозрение на «гипертонию белого халата», когда повышенное давление регистрируется только при измерениях, осуществляемых медперсоналом;
• выявление повышения АД во время сна (высокий риск острого нарушения мозгового кровообращения — инсульта);
• артериальная гипотония (АД 90/60 мм.рт.ст. и ниже);
• выявление ортостатической артериальной гипотонии.

Противопоказания для исследования:

• Обострение кожных заболевания в области наложения манжеты на плечо;
• нарушения в системе свертывания крови со склонностью к кровотечениям (стадия обострения);
• травмы верхних конечностей, противопоказания к сдавливанию плеча манжетой;
• нарушение проходимости плечевых артерий, выявленное при исследованиях;
• значительные нарушения ритма сердца;
• отказ пациента.

Диагностика артериальной гипотонии посредством СМАД незаменима ввиду многофакторности развития данного состояния. Для каждого конкретного пациента гипотензия может быть как физиологической нормой, так и самостоятельным недугом; или может сопровождать другое серьезное заболевание. Поэтому перед назначением лекарственного или иного лечения необходимо разобраться в причине низкого АД у человека.

СМАД также рекомендуется при следующих симптомах:

• постоянная усталость или быстрая утомляемость;
• частые головные боли, головокружения;
• ухудшение зрения, «мушки» перед глазами;
• шум, звон, чувство заложенности в ушах.

Что показывает СМАД-диагностика

Мониторинг АД позволяет:

• Подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз артериальной гипертонии и артериальной гипотонии;
• оценить эффективность назначенного ранее лечения;
• подобрать и скорректировать схему лекарственной терапии для предотвращения эпизодов гипо- и гипертонии, особенно по ночам;
• уточнить форму артериальной гипертонии (мягкая, пограничная, умеренная, тяжелая);
• выявить преходящие гипотензивные и гипертензивные эпизоды, ортостатические реакции.

Как проводится суточное мониторирование артериального давления

На нижнюю треть руки пациента надевают и закрепляют манжету, гибкой трубкой соединенную с АД-монитором, который фиксирует показатели. Этот прибор закрепляется на поясе специальным ремнем.

Устройство автоматически нагнетает и сдувает воздух в манжете, которая будет на протяжении суток то сдавливать, то «отпускать» плечо испытуемого. Иногда сдавливание манжетой весьма ощутимо — об этом пациента предупредят при инструктаже. Внутри манжеты располагается специальный датчик для регистрации АД.

Измерение артериального давления происходит автоматически после подачи сигнала из блока памяти монитора. Насколько часто будут проходить измерения, врач определяет индивидуально для каждого пациента при программировании аппарата. Обычно интервал между измерениями в дневное время — 15 мин., во время сна — 30 мин.

По истечении суток пациент возвращается, чтобы снять устройство. Показания переносят в компьютер для расшифровки. После изучения результатов врач-кардиолог выдает свое заключение и прикладывает к нему данные, зарегистрированные АД-монитором.

Действия пациента во время СМАД

При проведении суточного мониторирования артериального давления пациент ведет привычный образ жизни, избегая, однако, употребления алкоголя.

Поскольку прибора не должна касаться вода, придется обойтись без душа и ванны.

При измерении в положении сидя пациент должен выпрямить руку с манжетой и положить ее на стол, при ходьбе — остановиться и опустить руку.

Во время исследования пациента попросят вести дневник, куда нужно будет записывать свои ощущения и жалобы, а также фиксировать основные этапы дня — время активности, приемов пищи, отхода ко сну и пробуждения и т.д.

Расшифровка результатов СМАД

После окончания процедуры данные с регистратора переносятся в компьютер, где автоматически обрабатываются.

Цифры артериального давления (как и пульс) являются величиной, зависящей от суточного ритма. В утренние и дневные часы уровень АД и пульса выше, для ночного же времени характерны более низкие показатели.

В норме уровень АД у взрослого человека составляет от 110/70 до 130/80 мм. рт. ст. Прибор СМАД, помимо усредненных цифр артериального давления (систолическое АД — САД и диастолическое АД — ДАД) за сутки/днем /ночью, регистрирует вариабельность суточного ритма, т.е. колебания САД и ДАД вверх и вниз от полученной среднесуточной кривой. Кроме того, выводится суточный индекс, т.е. разница между дневными и ночными показателями АД в процентах.

Нормальным можно считать суточный индекс 10-20%. Это означает, что средние «ночные» цифры АД должны быть меньше «дневных» не менее, чем на 10%. Вариабельность АД считается отклоненной от нормы, если хотя бы одно из измерений выдает цифры выше или ниже нормальных значений АД.

Определяются также различные индексы гипертонии, время и скорость утреннего подъема АД, пульсовое АД.

Определяется повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений (при повышенной вариабельности АД, повышенном пульсовом АД, при повышении времени и скорости утреннего подъема АД).

Однако судить о норме и отклонениях от нее может только лечащий врач-кардиолог, занимающийся функциональной диагностикой. Именно его опыт и квалификация позволят верно интерпретировать результаты СМАД и сделать заключение о состоянии пациента.

Суточное мониторирование артериального давления в «МедикСити»

СМАД повсеместно является платной медицинской услугой.

В нашей клинике эта диагностическая процедура отличается доступной стоимостью. Записаться на нее и другие исследования (велоэргометрия, ЭКГ, ЭХО-КГ, ХОЛТЕР) можно в любое удобное для вас время. Для этого достаточно позвонить в наш контакт-центр по телефону: +7 (495) 604-12-12.

Врачи-кардиологи и другие высококвалифицированные медицинские специалисты «МедикСити» сделают все, чтобы сохранить и укрепить ваше здоровье!

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

СМАД – это метод диагностики, который подразумевает автоматическое измерение артериального давления через заданные промежутки времени по заданной программе в течение 24 часов. Данный метод применяется во врачебной практике как один из самых информативных и достоверных способов исследования по данному параметру. При врачебном осмотре разовое измерение артериального давления не дает возможности получить всю полноту картины из-за разных факторов, сильно искажающих реальные значения. К таким факторам относятся тревога, волнение, подъем по лестнице, ходьба, долгое положение пациента в позе лежа, сон и прочее. Кроме того, у многих людей срабатывает так называемый «синдром белого халата» — боязнь медицинских работников, которая может также вызвать скачок давления.

Мониторирование предназначено для выявления истинных значений АД с учетом всех его возможных колебаний. Для проведения исследования пациенту крепят датчик, который он носит на себе в течение суток. За этот период времени прибор фиксирует значения артериального давления.

Суточное мониторирование артериального давления в «СМ-Клиника» это

Цель cуточного мониторирования артериального давления (СМАД)

Суточное мониторирование АД выполняется в целях получения объективных данных, которые будут максимально полно отражать информацию о показателях артериального давления обследуемого пациента. Врач получит сведения о том, всегда ли оно повышено или, наоборот, понижено, что происходит с давлением при высоких нагрузках и в спокойном состоянии, какие показатели соответствуют периоду ночного сна, какие внешние факторы провоцируют скачки давления пациента.

Зачастую опасные повышения или понижения АД происходят у человека эпизодически, и случается это отнюдь не в кабинете врача. С помощью суточного мониторирования появляется возможность определить любые скачки давления, их частоту и силу в течение суток, причину, которая вызывает эти скачки. При применении других методов диагностики составить настолько полную картину не удастся.

С помощью суточного мониторирования можно выявить явную и скрытую гипертонию или гипотензию. Кроме того, диагностический метод позволяет получить и другие не менее важные данные о пациенте, например:

• Выявление опасностей эпизодических скачков давления для конкретного пациента, каковы их пограничные показатели.
• Прогнозирование возможных последствий и обращение особого внимания на уже имеющиеся проблемы.
• Определение допустимых физических суммарных и разовых нагрузок для пациента.
• Оценка эффективности назначенного ранее лечения для корректировки АД, если такие назначения были.

Показания к cуточному мониторированию артериального давления (СМАД)

Суточное мониторирование назначают, как правило, при наличии показаний, среди которых:

• Постановка первичного диагноза «гипертония».
• Оценка эффективности назначенной ранее медикаментозной терапии для коррекции артериального давления, в том числе оптимального распределения приема медикаментов по времени суток. Например, врач выявляет, какой прием более предпочтителен – вечерний или утренний.
• Контроль безопасности терапии, назначенной для лечения другой патологии, ее влияние на сосудистое давление.
• Оценка реакции пациента на тот или иной препарат. Выполняется для того, чтобы выбрать оптимальную схему лечения.
• Определение психогенных причин повышения давления. Выявление факторов, из-за которых происходят скачки, например, на фоне стрессовых обстоятельств на работе. В этом случае пациенту назначают седативные препараты, которые лечат причину, а не следствие.
• Состояние апноэ.
• Повышение артериального давления у беременных при подозрении на преэклампсию, а также для выбора эффективной тактики лечения. Исследование проводится в стационарном режиме.
• В целях решения о профпригодности человека для профессий повышенного риска, таких, как летчик, машинист железнодорожного состава, водитель и пр.

СМАД в нашей клинике также может назначаться и без наличия перечисленных показаний, в целях общей оценки состояния организма человека, в частности и по его желанию.

Как проходит cуточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Результаты проведения процедуры:

Портативный регистратор СМАД закрепляется исследуемому на поясе. Прибор обладает компактными габаритами и имеет такие же размеры, как мобильный телефон. Также пациенту дневник в целях контроля показаний и сопоставления их с суточным режимом больного. В течение суток человек делает записи о том, какие события с ним происходили. Он фиксирует абсолютно всю информацию, в том числе о физических, умственных, психических нагрузках.

Задача пациента – вести привычный образ жизни на протяжении 24 часов и заносить данные в дневник. В это время прибор в автоматическом режиме будет снимать показания артериального давления. Интервал между фиксацией показателей составляет 20 минут днем и 40 минут – ночью.

Помимо фиксации времени бодрствования и отдыха, эмоциональных и физических нагрузок, пациент должен делать пометки о самочувствии в течение суток. Спустя сутки дневник и прибор, который производил суточный мониторинг показателей артериального давления, предоставляется врачу. Он делает анализ полученной информации и сопоставляет данные аппарата со сведениями, записанными в дневник.

Данные, полученные после обследования, врач вносит в специальную компьютерную программу, чтобы провести цифровой анализ. На его основе будет составлено развернутое заключение, которое можно получить на следующий день.

В «СМ-Клиника» работают первоклассные специалисты, которые составят точное и достоверное описание, основанное как на компьютерных расчетах, так и на собственном опыте и знаниях. По результатам обследования, если будет такая необходимость, назначат эффективную схему лечения. Помимо протокола лечения и заключения врача пациенту выдадут на руки график показаний, которые были сняты с измерительного прибора.

Чтобы обнаружить сбои в работе организма и оказать ему своевременную помощь, не нужно ждать, пока появятся симптомы того или иного заболевания. Запишитесь на суточный мониторинг артериального давления. Это доступная, безопасная, точная и эффективная диагностическая методика, которая может использоваться в профилактически целях абсолютно любым человеком, заботящемся о собственном здоровье. Если же у вас плохое самочувствие или присутствуют симптомы нарушений артериального давления, СМАД – самый короткий путь к назначению адекватной и эффективной схемы лечения для коррекции АД.

Подготовка к cуточному мониторированию артериального давления (СМАД)

Перед проведением суточного мониторирования артериального давления не требуется специальная подготовка. Измерения показателей АД выполняются в режиме и ритме жизни, привычных для пациента.

Полезная информация

Противопоказания

Суточное мониторирование артериального давления – абсолютно безопасный метод, который не имеет противопоказаний.

Преимущества обследования в «СМ-Клиника»

Как уже говорилось выше, показания, полученные при измерении давления у пациента в кабинете врача или при вызове доктора на дом, считать абсолютно верными нельзя. Все дело в том, что на скачки давления могут оказывать влияние разные факторы, и разница порой становится весьма существенной. Из-за этого весьма затрудняется точная диагностика, а это может стать причиной позднего обнаружения серьезной патологии.

Врачи «СМ-Клиника» делают все для того, чтобы избежать неточностей в постановке диагноза, и всегда опираются только на достоверные диагностические сведения. Такие данные как раз и позволяет получить СМАД – мониторирование артериального давления в динамике. Мониторинг АД в разных состояниях пациента, начиная от полного покоя и заканчивая стрессовыми ситуациями, дает возможность составить максимально полную картину.

В «СМ-Клиника» созданы все условия для полноценного суточного мониторирования АД. Пациентам гарантированы следующие преимущества:

• Применение трехканальной, высокоточной современной портативной аппаратуры для мониторинга артериального давления. Прибор не доставляет дискомфорта во время ношения и обеспечивает получение максимально полных, точных, достоверных данных.
• Консультации от опытных и внимательных врачей. Наши специалисты не просто описывают картину распределения скачков АД по времени суток, но и грамотно сопоставляют ее с деятельностью пациента, чтобы точно понять негативную динамику и своевременно распознать ситуации, угрожающие здоровью.
• Индивидуальный подход с учетом особенностей здоровья конкретного пациента, соответствующих ему норм.
• Грамотный выбор схемы лечения в соответствии с результатами мониторирования.

Записаться на прием, узнать точную информацию о процедуре или уточнить цены на СМАД можно у операторов контакт-центра «СМ-Клиника». Вас ждут комфортные условия пребывания, опытные врачи и новейшие методики диагностики и лечения различных патологий сердечно-сосудистой системы.

Когда назначают суточный мониторинг давления?

Как «ведёт» себя давление в течение суток? На этот вопрос даёт ответ суточный мониторинг давления.

Об этом методе исследования мы побеседовали с нашим постоянным консультантом, врачом-терапевтом, кардиологом «Клиника Эксперт Воронеж» Калининой Ангелиной Анатольевной.

— Ангелина Анатольевна, что такое суточное мониторирование артериального давления?

Суточный мониторинг артериального давления — это метод функциональной диагностики. Его суть — многократное измерение артериального давления на протяжении дня или более посредством специального устройства.

— Какую информацию о здоровье пациента может дать доктору суточный мониторинг давления? Расскажите о показаниях к назначению СМАД

Этот метод исследования достаточно информативен, и на него можно опираться при диагностике артериальной гипертензии. Целью исследования является определение более точного уровня давления и/или контроль степени его снижения при проведении лечения.

Этот метод также позволяет определять средние значения давления в течение дня, ночи, суток (что, например, важно при его изменчивости), соотношение ночного и дневного давления как фактора, позволяющего оценить риск сердечно-сосудистых исходов.

Показаниями для проведения СМАД являются:

— «гипертония белого халата» (давление в пределах нормы дома, а в условиях медицинского учреждения при повторных посещениях оказывается повышенным);

— «маскированная» гипертензия (когда на приеме у доктора давление в норме, но повышается при измерении дома или где-либо еще);

— значительные колебания давления;

— различные виды гипотонии (пониженного давления);

— у беременных женщин, в том числе и при подозрении на преэклампсию;

— существенные расхождения между показателями давления на приеме у врача и дома;

— подозрение на гипертензию в ночное время или отсутствие снижения давления в этот период суток;

— оценка эффективности проводимой терапии.

— Существуют ли противопоказания к проведению суточного мониторинга давления?

Абсолютных противопоказаний для обследования нет. При СМАД имеются скорее ограничения в плане постановки аппарата. Например, какая-то патология кожи в области установки манжеты. В связи с возможными аллергическими реакциями у некоторых людей рекомендуется накладывать ее на тонкую хлопчатобумажную ткань.

Препятствием для наложения манжеты может быть перелом, ушиб, ожог или его последствия. В этом случае выбирается здоровая рука, либо исследование проводится после выздоровления.

— Что представляет из себя аппарат суточного мониторинга давления и как проводится сама процедура СМАД?

Аппарат состоит из манжеты (как у обычного тонометра), прибора для регистрации получаемых данных, и трубок, соединяющих прибор с манжетой.

Прибор находится в чехле, закрепляемом ремнем на плече или поясе пациента.

СМАД — ДОСТАТОЧНО ТОЧНЫЙ И ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД,
ПОЭТОМУ ЕГО ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ В
ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТЕНЗИИ

В назначенный день человек приходит на обследование. На его руку надевают манжету, закрепляют аппарат, и человек уходит.

В течение последующих суток прибор автоматически, через заданные программой промежутки времени, измеряет человеку давление. Днем замеры производятся через каждые 20-30 мин, в ночное время — через час.

Перед началом измерения аппарат предупреждает об этом звуковым сигналом. При этом человеку в идеале нужно остановиться, выпрямить и расслабить руку, и держать ее в таком положении до конца полного цикла измерения (т.е. накачивания и спускания воздуха). Во время измерения нельзя двигать рукой. Если прибору «не понравятся» условия замера (например, согнута и/или напряжена рука), он будет пытаться сделать новое измерение.

На следующий день человек приходит к доктору, установившему прибор. Последний снимается, и полученные данные расшифровываются и интерпретируются. На их основании и выдается заключение.

— Чем СМАД отличается от самостоятельного ежедневного измерения давления в определённые часы? Почему ведения дневника давления недостаточно?

Во-первых, это более объективный метод, т.е. исключаются субъективизм, уровень владения техникой у измеряющего, возможно не совсем корректная работа домашнего аппарата.

Во-вторых, большое количество выполняемых измерений во время проведения СМАД. Чисто организационно человеку будет очень неудобно этим заниматься.

В-третьих, условия измерения: с помощью аппарата получить информацию проще.

СМАД — достаточно точный и информативный метод, поэтому, на мой взгляд, его целесообразно использовать в процессе диагностики гипертензии.

— Суточный мониторинг давления требует специальной подготовки?

— Насколько достоверны результаты, полученные во время обследования?

Достоверность результатов, получаемых при СМАД, достаточно высока — разумеется при соблюдении условий проведения процедуры. Это, безусловно, исправность прибора, правильная его эксплуатация и ношение.

— Через какое время после прохождения суточного мониторинга давления готово заключение?

Обычно через час.

— Что может повлиять на достоверность выводов, полученных во время суточного мониторирования давления?

Это, безусловно, поведение пациента: несоблюдение инструкций, чрезмерные движения руками и т.п.; контакт с водой, повышенная влажность, температура выше +50°C.

— Как правильно себя вести пациенту во время исследования? Что можно и что нельзя делать в период суточного мониторирования давления?

Избегать помещений с повышенной влажностью (баня, сауна); обычные гигиенические процедуры возможны, но контакт прибора с водой или паром должен быть полностью исключен.

В период проведения диагностики СМАД необходимо носить одежду из хлопка (не синтетическую или шерстяную).

Во время сна прибор аккуратно положить рядом с собой, стараться не сдавливать трубки.

Избегать связанных с руками активных физических нагрузок и движений.

При измерении давления останавливаться, выпрямлять руки и дожидаться окончания замера.

Вести дневник — чем подробнее, тем лучше. Отмечаются периоды сна и бодрствования, время приема пищи (дополнительно можно отметить употребление кофеин-содержащих напитков) и препаратов, выполняемых действий (в том числе и подъемов по лестнице, передвижения по улице и в помещении), эмоциональных переживаний, стрессовых ситуаций.

Если человек почувствовал себя не очень хорошо, а измерение было недавно, можно в ручном режиме сделать внеочередной замер, нажав специальную кнопку (отдельно уточняйте этот момент у доктора и/или медсестры, которые будут укреплять на вас прибор).

Если произошел перекрут манжеты или она сползла, следует попробовать исправить это самому, а при безуспешности — позвонить врачу, проводящему исследование, или иному контактному лицу.

Нельзя долго находиться поблизости от источников электромагнитного излучения.

— Ангелина Анатольевна, СМАД – это самостоятельное обследование, позволяющее выявить причины гипертонии или гипотонии, или при перепадах давления пройти только этот один вид диагностики недостаточно?

Это весьма информативный метод, позволяющий выявить повышенное или пониженное давление как синдром, но для установления диагноза в каждом конкретном случае выполняются обязательные и, по показаниям, дополнительные исследования — лабораторные и инструментальные.

Узнать стоимость суточного мониторирования давления можно, позвонив по телефону, указанному на вкладке контакты

внимание: услуга доступна не во всех городах

— Для того, чтобы пройти обследование в вашей клинике, необходимо назначение врача?

Необязательно. Обследоваться можно и без направления.

Также вам могут быть интересны:

Калинина Ангелина Анатольевна

В 2007 году окончила Воронежскую государственную медицинскую академию им. Бурденко.

С 2007 по 2008 год проходила интернатуру по терапии, в 2010-м — профессиональную переподготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», а в 2017-м — по специальности «Кардиология».

С 2015 года по настоящее время занимает должность врача-терапевта в «Клиника Эксперт Воронеж», с 2018 года — врача-кардиолога. Ведет прием по адресу: ул. Пушкинская, д. 11.

• Поделиться:

• ВСТУПАЙТЕ В НАШИ ГРУППЫ:

Другие статьи по теме

Побывали на приёме у кардиолога и он направил вас сделать велоэргометрию? Что. Крутите педали! Что такое велоэргометрия?

Когда человек здоров, он вообще не задумывается о том, как он дышит. Дышите глубже! Кому поможет спирометрия?

Как проверить работу мышц и нервов? О современном и информативном методе их. Электронейромиография: единственная в своём роде

СМАД — суточный мониторинг давления

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – это современный метод диагностики сердечно-сосудистых патологий. Значение артериального давления может меняться в зависимости от времени суток, сна или бодрствования, в связи с эмоциональным состоянием и т.д. Благодаря данному виду диагностики можно отследить все колебания, скачки давления, узнать, в какое время они возникают и что именно их провоцирует.

Суточный мониторинг артериального давления позволяет выявить различные нарушения даже на ранней стадии. Кроме того, данная методика исследования помогает врачу определить наиболее эффективную тактику лечения для пациента.

Показания

Рассмотрим, в каких случаях рекомендуется выполнять суточный мониторинг давления:

• Пациент отмечал повышение артериального давления;
• Требуется скорректировать тактику лечения гипертонии — данный вид диагностики позволяет определиться с оптимальными дозами лекарственных препаратов;
• У пациента наблюдается синдром ночного апноэ;
• Замечены резкие колебания артериального давления;
• У пациента случаются обмороки, потеря сознания. В этом случае рекомендуется начать диагностику именно с контроля артериального давления, чтобы выявить истинную причину;
• Диагностику также проводят в профилактических целях, например, если у близких родственников в анамнезе есть гипертония 3-4 степени;
• У пациента наблюдаются все симптомы гипертонии, однако при разовых измерениях давления не удается выявить скачки давления. На гипертонию могут указывать такие признаки, как частая головная боль (которая не проходит даже после приема обезболивающих), шум в ушах, «мушки» перед глазами и т.д.

Помните о том, что гипертония хорошо поддается коррекции, если ее своевременно выявить и приступить к лечению на ранних стадиях.

Подготовка

Одним из преимуществ суточного измерения давления является отсутствие специальной подготовки. Однако врачи рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций:

• Обязательно сообщите врачу обо всех медикаментозных препаратах, которые вы принимаете на постоянной основе. Возможно, некоторые препараты придется отменить за несколько дней до обследования.
• За 5-7 дней до исследования необходимо отказаться от алкогольных напитков.
• В день начала обследования рекомендуется надеть свободную, хлопковую одежду, не стесняющую движений.
• Накануне исследования постарайтесь не испытывать серьезных физических нагрузок. Также следует избегать стрессовых ситуаций.

Как проводится СМАД

Как правило, прибор для измерения суточного давления устанавливают утром или днем. Перед установкой аппарата человеку предварительно измеряют давление с помощью обычного тонометра, и только после этого фиксируют суточный прибор.

На нижнюю половину плеча надевают манжету и закрепляют, как при обычном измерении давления тонометром. Снимают несколько тестовых показаний. После этого сверяют показатели: если значения сходятся с обычным тонометром, пациента отправляют домой ровно на сутки.

Как вести себя во время суточного мониторинга

Чаще всего пациенты спрашивают: как нужно себя вести по время исследования? Специально менять образ жизни не нужно – ведите себя так же, как обычно.

Также необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Прежде, чем измерить артериальное давление аппарат издает звук. Во время звукового сигнала постарайтесь максимально расслабить руку до того момента, пока прибор не закончит измерение. В большинстве случаев с помощью амбулаторных мониторов АД показания снимаются каждые 20-30 минут в течение дня и каждый час в ночное время. В то же время можно измерить и частоту сердечных сокращений.
• Старайтесь вообще не обращать внимание на прибор, не трогайте манжету на руке и старайтесь ее не передвигать без особой необходимости.
• В течение суток запрещено принимать ванну или душ.
• Постарайтесь провести день в обычном режиме: просыпайтесь в то же время, как и обычно, не перенапрягайтесь больше, чем всегда, сохраняйте физическую активность на прежнем уровне и т.д.
• В течение суток нужно вести дневник, где вы будете записывать все особенности дня: прием пищи, физическая нагрузка, время засыпания, пробуждения, прием лекарств, стресс и т.д.

Если вы проводите исследование в зимнее время года — носите аппарат под одеждой, поскольку нельзя подвергать аппарат холоду. Также рекомендуется не находится вблизи с электрическими приборами с мощным электромагнитным полем – например, это касается микроволновой печи. Предпочтителен сон в положении лежа на спине, что позволяет избежать отсоединения электродов.

Помните о том, что соблюдение всех вышеперечисленных рекомендаций — залог точных показателей и верной расшифровки данных.

Результаты

Спустя сутки нужно прийти к врачу, чтобы снять аппарат. После снятия прибора собранные данные переносятся на компьютер и обрабатываются. Как правило, результат выдают уже на следующий день.

В заключении будет указан предварительный диагноз и данные, собранные за сутки. В них входят следующие показатели:

• Систолическое и диастолическое артериальное давление.
• Частота сердечных сокращений за сутки, за день и ночь, минимальные и максимальные ее значения.
• Суточный индекс, который отражает разницу между дневным артериальным давлением и во время сна в процентном соотношении.
• Время и скорость утреннего подъема давления, пульсовое давление в разное время суток и т.д.

Обратите внимание, что диагноз, указанный в заключении, не является окончательным. Возможно, врач дополнительно назначит иные методы диагностики для его уточнения.

Более подробную информацию о суточном измерении артериального давления можно получить на очном приеме у врача. Будьте здоровы!

Суточное мониторирование артериального давления (учебное пособие для врачей)

Каковы показания для проведения СМАД? Как оценить результаты СМАД? За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и

Каковы показания для проведения СМАД?
Как оценить результаты СМАД?

За последние десять лет метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) получил существенное развитие. В настоящее время этот метод вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении.

Цель настоящего учебного пособия — отразить основные, наиболее важные моменты практической работы с системами СМАД.

Диагностика артериальных гипертензий (АГ)

• Диагностика артериальных гипотензий

• Контроль медикаментозного вмешательства

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух наиболее распространенных неинвазивных методов измерения АД

В настоящее время известны три способа измерения АД: инвазивный (прямой), аускультативный и осциллометрический.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения — кардиохирургия. В клинико-физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепаринизированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту.

Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД.

Аускультативный метод Н. С. Короткова. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а.brachialis.

Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляций, среднему — максимальный уровень осцилляций, и диастолическому — резкое ослабление осцилляций.

Таблица 2. Основные характеристики суточных мониторов АД

• Аппаратура для неинвазивного СМАД

Рынок современных неинвазивных автоматических регистраторов для амбулаторного СМАД довольно обширен, на нем представлены как зарубежные фирмы, так и отечественные производители. Наибольшее распространение в нашей стране получили разработки, представленные в табл. 2. В последние годы появились приборы, которые позволяют осуществлять бифункциональное суточное мониторирование (АД+ЭКГ), например система Cardio Tens фирмы Meditech, Венгрия. Последним достижением в суточном мониторировании является мультисенсорная система ТМ-2425/2025 (A&D Company, Япония), которая регистрирует в течение суток не только АД и ЭКГ, но и температуру окружающей среды, положение тела пациента, акселерацию (ускорение движения пациента), анализирует интервалограмму.

Одним из важнейших параметров при выборе прибора для СМАД является точность измерения АД.

• Методические аспекты проведения СМАД

Подготовка и установка монитора АД. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. Так, например, система АВРМ-02/М (Meditex, Венгрия) позволяет контролировать напряжение аккумуляторов на дисплее регистратора при вкладывании источников питания в прибор или при длительном (10 с) нажатии кнопки оранжевого цвета.

После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. На сегодняшний день общепринятыми интервалами между измерениями считаются: для дневного времени — 10-15 мин, для ночного — 30 мин.

Суточное мониторирование артериального давления существенно расширяет возможности врача как при диагностике, так и при лечении артериальных гипертензий. Сегодня назрела необходимость более широкого использования этого метода в практическом здравоохранении. По-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ

После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД SpaceLabs Medical (США) комплектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см.

Таблица 3. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД

Таблица 4. Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.)

Таблица 5. Методика расчета СНСАД

Таблица 6. Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД)

Выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. Метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а.brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, мы обычно используем для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.

Контрольные (верифицирующие) измерения. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального T- или Y-образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром. Проводят не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее двух минут. Три последние измерения берут для расчета средних «врачебных» и «приборных» значений АД. Если различия между этими средними значениями превышают 5 мм рт. ст. для диастолического АД и/или 10 мм рт.ст. для систолического АД, то необходимо проверить правильность наложения манжеты. Если различия сохраняются, манжета переставляется на другую руку или применяется прибор с другим методом определения АД.

Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать нижеприведенные правила.

• Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.
• Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.
• Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения.
• Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД.
• Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистратора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.
• Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие.

• Обработка и основные принципы оценки результатов СМАД

Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже мы рассмотрим основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными.

Средние величины. Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 3 мы приводим нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.

Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов.

Частота повышения артериального давления (ЧПАД) (нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) уровень в общем количестве регистраций. Этот показатель имеет несколько названий, отраженных в заголовке данного раздела, однако наиболее удачным, на наш взгляд, является название «частота повышения АД при мониторировании» (Горбунов В. М., 1997).

Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. В таких случаях ЧПАД рассчитывают как площадь под кривой зависимости уровня АД от времени, ограниченную величиной 140 мм рт. ст. для систолического АД и 90 мм рт. ст. для диастолического АД. Показатель ЧПАД дополняет анализ средних величин АД и обладает такой же высокой прогностической значимостью. Он так же успешно может использоваться при оценке эффективности антигипертензивных препаратов.

Вариабельность артериального давления. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в табл. 4.

Если у больного имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.).

Суточный ритм артериального давления (суточный индекс). Для анализа выраженности суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). В табл. 5 приведена методика расчета этого показателя.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом I и II типов без гипертонии и с гипертонией, у нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.).

По данным литературы, нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частой и выраженной микроальбуминурией. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.

Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт.ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт. ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. При оценке антигипертензивной терапии надо учитывать специфический характер средних величин САД и ДАД, так как они отражают результаты большого числа измерений и обычно не связаны с тревожной реакцией больного. Поэтому снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт. ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие.

При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД.

Назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД.

Эффективная антигипертензивная терапия обычно приводит к уменьшению вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным.

При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak — соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ). Для вычисления этого коэффициента величина снижения САД или ДАД относительно исходного графика, полученного до лечения, делится на аналогично рассчитываемую величину снижения АД на пике действия препарата. Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США), это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарственного средства.

СМАД: что такое и как проводится

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – метод исследования в кардиологии с целью диагностики или дифференциации различных патологий сердечно-сосудистой системы. Уникальность методики обусловлена возможностью непрерывного суточного фиксирования АД в условиях привычной жизни пациента. Оценка результатов происходит так же с учетом поведенческих особенностей и эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

СМАД используется в практической кардиологии как метод уточнения природы лабильности артериального давления в течение суток, в том числе в ночные часы. Суточное мониторирование АД – эффективный метод обследования пациентов с гипертензией.

Показания и ограничения

СМАД требуется в случаях, когда есть проблема эффективности антигипертензивной терапии при объективно нормальном давлении в течение дня, при скачках АД, а также для оценки эффективности консервативного лечения. Показания к СМАД:

• диагностика пограничной гипертензии;
• исключение синдрома «белых халатов», когда пациент испытывает панику при взаимодействии с медицинскими сотрудниками;
• дифференциальная диагностика между различными формами артериальной гипертензии;
• профилактическое обследование пациентов с отягощенным анамнезом в отношении гипертензии.

Процедура СМАД эффективна для обследования пациентов с приступами обмороков, конституциональной или ортостатической гипотонией, лабильности артериальной гипертензии. Методика позволяет оценить эффективность и безопасность коррегирующей терапии, резистентность к антигипертензивным препаратам.

Есть ли противопоказания

Несмотря на относительную безопасность методики, суточный мониторинг АД может быть противопоказан в следующих клинических случаях:

• осложнения, связанные с прошлым ношением датчика контроля;
• нарушения свертывания крови;
• травмы верхних конечностей;
• заболевания кожи в области наложения манжеты;
• высокое АД или предкризисное состояние;
• плохая переносимость процедуры.

Среди относительных противопоказаний выделяют мерцательную аритмию, беременность, лактация, психические расстройства.

Как проводится СМАД

Процедура проводится в стационаре или амбулаторно. Для амбулаторного проведения СМАД следует учесть психоэмоциональные особенности пациента, способность следовать врачебным рекомендациям, соблюдать правила ношения прибора.

Чтобы зафиксировать аппарат на теле пациента, следует прийти на прием к врачу утром. Доктор измеряет уровень АД, заносит данные о пациенте в специальную программу. Важно указать вес, рост, возраст, жалобы, исследуемые параметры и другие имеющие значения в расшифровке факторы.

Далее на руке пациента закрепляют манжетку, которая будет измерять АД с определенной периодичностью. На груди фиксируют клейкие электроды. Сам аппарат можно зафиксировать на поясе, на груди или плече. Аппарат небольшого размера, его легко носить даже детям.

Обычно аппарат измеряет давление раз в 30 минут днем и раз в 60 минут ночью. При необходимости настройки меняют для сокращения интервалов замеров. При фиксации манжеты важно учесть и активность руки. Правшам манжету надевают на правую руку, левшам – на левую.

При появлении неприятных симптомов пациент может провести внеплановое изменение АД и зафиксировать данные в специальный дневник.

Ведение дневника

Для объективности результатов исследования важно записывать по времени обычные действия:

• прием пищи;
• сон;
• активность;
• физические упражнения.

В дневник фиксируют и изменения в самочувствии: головную боль, недомогание, обморок, тошноту, сонливость, приступ удушья и другие особенности. Обязательно указать прием препаратов для снижения АД или лекарственные средства, которые могут повлиять на показатели давления.

На следующее утро пациент возвращается к врачу и отдает дневник ведения СМАД. Врач снимает прибор, записывает необходимые параметры. Расшифровка результатов может быть в день снятия или позднее.

Особенности проведения СМАД у детей

Суточное мониторирование артериального давления у детей проводится по показаниям:

• артериальная гипертензия;
• сложные кардиогенные осложнения фоновых патологий органов, систем;
• дифференциальная диагностика характера артериальной гипертензии;
• гипотония;
• случаи обморока;
• аритмия.

Целесообразность и необходимость проведения СМАД у детей оценивается врачом-педиатром или кардиологом на основании данных клинико-лабораторных исследований, жалобах родителей, официальных представителей пациента и самого ребенка.

Оптимальный возраст для проведения СМАД 5-7 лет. Однако, при возникновении таковой необходимости исследование назначается детям более раннего возраста. Важным моментом в объективности исследования является дисциплинированность родителей и донесение ребенку важность и необходимость проведения суточного мониторирования.

Принципиальной разницы между проведением процедуры детям и взрослым не предусмотрено. Важно лишь учесть психоэмоциональные особенности ребенка, возраст, физическую активность, соматический статус.

Так, нормой у высокого ребенка в период пубертата считается давление 120/80 мм.рт.ст. Такое же давление у низкорослого ребенка не является нормой. Врач интерпретирующий результаты СМАД должен иметь высокую квалификацию и образование в области детской кардиологии.

Об оценке и расшифровке

Суточный мониторинг артериального давления – эффективный способ получения информации о функции сердечно-сосудистой системы, систолическом и диастолическом давление в течение суток. Правильная интерпретация дает врачу более широкое представление о функции сердца, сократимости миокарда, колебаниях АД. Диагностическая ценность исследования заключается в следующих данных:

• опровержение или подтверждение артериальной гипо- или гипертензии;
• динамический контроль проводимого лечения;
• необходимость коррекции дозы или замены препаратов;
• уточнение формы гипертензивной болезни;
• оценка ортостатических реакций;
• оценка зависимости изменения ритма деятельности в течение дня от давления и другие критерии.

При интерпретации результатов врач ориентируется на полученный график изменения давления днем и ночью, усредненные данные систолического и диастолического давления, в том числе и в период ночного сна. Оценивается вариабельность давления, разница колебаний, среднее пульсовое артериальное давление. Таблица нормы среднего АД по данным мониторинга у взрослых людей до 45-50 лет:

При снижении у пациента давления в ночные часы считается общепринятой нормой. Организм отдыхает, энергетические затраты на жизнедеятельность снижены. Нормально, если давление снижается на 20%. Если больше или не снижается, есть риск развития сердечных катастроф. При отклонении от нормы можно подозревать следующие заболевания и патологии:

• патологии почек и мочевыделительной системы;
• опухоль надпочечников;
• сахарный диабет;
• невротические заболевания;
• психические расстройства;
• бессонница, невротические патологии.

Обращают внимание и на пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давлением. Показатели не должны превышать пределов 48-53 мм.рт.ст. Идеальными показателями считают 30-40 мм.рт.ст.

Если пульсовое давление устойчиво завышено в течение суток, то пациентам рекомендовано обратить внимание на функцию щитовидной железы, состояние крови и сосудов. При высоких значениях пульса равнозначно повышается риск осложнений, ассоциированных с гипертензивной болезнью.

При низком пульсе существует риск кровоизлияний в головной мозг, глазную сетчатку, инсульта, ишемии.

Преимущества и недостатки

В отличие от холтеровского исследования на предмет аритмии, датчик СМАД улавливает малейшие колебания АД и фиксирует любые нарушения в течение суток. Основные преимущества:

• высокая чувствительность к любым изменениям показателей АД;
• частая фиксация показателей АД (раз в полчаса днем и раз в час ночью);
• возможность дифференцировать истинную от ложной гипертонии, вызванной ситуативными или физиологическими факторами;
• исключение синдрома «белого халата»;
• измерение происходит в обычных для пациента условиях с сохранением привычного ритма жизни в рамках клинической ситуации;
• малый размер устройства не мешает движению, сну, приему пищи, физической активности;
• доступность исследования – в каждом регионе страны есть возможность СМАД-диагностики;
• удобство ношения – аппарат помещается в специальный кейс, который можно подвесить на теле удобным образом.

Недостатки исследования связаны с дискомфортом для пациента. Так, важно осторожно пользоваться устройством, исключать попадание воды. Постоянное изменение АД может вызывать дискомфорт во время сна и в течение всего дня.

При измерении АД у детей нередко возникает проблема открепления от тела электродов. Это может повлиять на объективность исследования. При нежной коже рук манжета может натирать, травмировать поверхность эпидермиса. В жаркие дни возможна потливость, появление опрелостей.

Еще одним недостатком считаются противопоказания. Исследование противопоказано при травме сосудов на руках, гематологических проблемах. Если ранее исследование приводило к тромбозам, точечным кровоизлияниям или отекам, то от процедуры тоже следует отказаться.

Поскольку диагностика при проведении суточного мониторирования используется повсеместно и у врачей есть достаточный опыт расшифровки результатов, исследования не определяли каких-либо грубых недостатков в интерпретации замеров. Очень часто данные СМАД и становятся важным диагностическим критерием в окончательной постановке диагноза.

Что нужно знать пациентам

Перед тем, как установить манжету и аппарат для суточного мониторинга, врачу нужно убедиться в адекватности пациента и его готовности контролировать происходящее в течение суток. Ведение дневника – важный диагностический этап, который поможет врачу сориентироваться при интерпретации результатов. Пациенту следует тщательно отмечать следующие параметры:

• прием лекарственных препаратов с указанием времени, наименования и дозы;
• физические нагрузки (ходьба, бег, игры на улице при измерении АД у детей);
• особенности состояния (головокружение, головная боль, тошнота, температура и т.д.);
• сон (дневной, ночной, после приема медикаментов);
• психоэмоциональный статус (переживание, стресс, плач, смех).

Именно поэтому в дневник следует вносить все изменения и события, которые происходят в течение дня. Записи могут выглядеть так: 18.45 – ужин, 19.00-20.15 – пешая прогулка на свежем воздухе, 15.00 -15.25 – кардиотренировка на тренажере и т.д.

По дневнику врач сможет оценить, какие факторы влияют на повышение или снижение АД, установить взаимосвязь между событиями дня и гипертензивными симптомами.

Важно следить и за положением манжеты в течение дня. При изменении положении необходимо исправить ситуацию. Этот момент тоже нужно зафиксировать в дневнике. Если отклеился электрод, данные так же фиксируют в документе.

Несмотря на то, что пациенты могут вести привычный образ в жизни в течение суток, в этот день все же следует соблюдать охранительный режим. Не нужно повышать намеренно физическую загруженность или напротив, лежать целый день. Необходимо руководствоваться собственными ощущениями, гулять, есть по привычному режиму, спать столько, сколько это требуется по возрасту.

Только при дисциплинированности пациента при ведении дневника и понимании важности СМАД для диагностики возможно составить адекватную картину о состоянии сердечно-сосудистой системы. В противном случае исследование будет неполным, а результаты будут интерпретированы неверно.