Суральные вены

Что такое суральные вены

Стенка венозного сосуда состоит из 3-х полноценных слоев и двух прослоек: адвентиция (наружный слой) сменяется эластичной мембраной, под ней расположена медиа (средний слой) и внутренняя мембрана, а последний внутренний слой венозной стенки образовывает интима. Адвентиция представляет собой каркас, состоящий из плотных волокон коллагена и небольшого числа продольных мышечных клеток, правда, с возрастом численность их постепенно увеличивается, особенно это проявляется на ногах.

Относительно крупные вены дополнительно окружены фасцией, выполняющей опорную функцию.

Венозная стенка состоит из двух структурных групп:

— опорной, сформированной коллагеном и ретикулином,
— упруго-сократительной, созданной эластичными волокнами, а также гладкомышечными клетками.

Теперь поговорим о поверхностных венах, расположенных в подкожной клетчатке. Они противостоят давлению, как гидродинамическому, так и гидростатическому, благодаря эластическому сопротивлению стенок. Поэтому они покрыты слоем гладкомышечных клеток, которые более развиты, нежели эти же клетки глубоких вен. Толщина стенок поверхностных сосудов выше у тех вен, чей мышечный слой ниже.

2. Венозная клапанная система. Еще одна особенность вен – наличие клапанов, обеспечивающих определенное направление тока крови (центростремительный, стремящийся к сердцу). Месторасположение и общее количество клапанов обуславливается функциональным значением вены – обеспечить нормальное продвижение кровеносного потока к сердцу, поэтому больше всего клапанов находится в нижнем отделе венозного русла, чуть ниже центрального устья притока. В каждой магистрали поверхностных вен среднее расстояние между парами клапанов не превышает 80-10 см. 2-3 клапанами обеспечены и вены-«переходники», с помощью которых обеспечивается перетекание крови из поверхностных сосудов в вены-«глубинки».

Обычно, клапаны венозных сосудов двустворчатые и размещение в определенной части сосуда отображает их функциональную нагрузку. Створки клапанов формирует соединительная ткань, а

поддерживает ее отрог эластичной мембраны. Поверхности створки клапана, а их у него две, покрыты эндотелием, у их основания продольные гладкомышечные волокна изменяют направление и становятся поперечными, формируя сфинктер. Его функция – пролоббировать клапанный синус в виде ободка крепления. Строма створок клапана формируется также гладкомышечными волокнами, размещенными веерообразно. На крупных венах свободный край клапанных створок имеет продолговатые утолщения, названные «узелками». Их ученые обнаруживают только при помощи электронного микроскопа и полагают, что это своеобразные рецепторы, срабатывающие во время смыкания створок клапана.
В закрытом виде створки интактных клапанов образовывают складки, поскольку их длина больше диаметра вены. Кстати, явление пролапса в ряде случае объясняется наличием избыточной длины створок. Клапан обычной вены довольно прочен и способен выдерживать давление, достигающее 300 мм рт.ст., но в клапанные синусы крупных вен впадают венные бесклапанные притоки.

Через них часть крови сбрасывается, а давление над клапанными створками снижается. Кроме этого снижает энергию крови, находящейся под сильным давлением, ободок крепления, который действует по принципу волнореза. Работу венозного клапана можно представить таким образом (данные, полученные с помощью прижизненной фиброфлебоскопии): ретроградные кровяные волны попадают в клапанные синусы, от этого створки приходят в движение и смыкаются. Это чувствуют узелки, которые тут же направляют сигнал сфинктеру, а тот, в свою очередь, расширяет диаметр до оптимального значения, которое позволяет створкам клапана расправиться и вовремя блокировать ретроградную волну. В том случае, когда показатель давления синуса превышает допустимый уровень, открываются дренирующие вены и гипертензия в венозных сосудах снижается до нормы или до безопасного для жизни показателя.

3. Анатомия венозной системы нижних конечностей. Вены, расположенные в ногах человека также разделяются на подкожные, глубокие и коммуникативные (или перфоранты-соединяющие между собой глубокую и поверхностную систему).

I) Поверхностные вены
Данная группа сосудов расположена сразу под кожей и состоит из следующих вен нижних конечностей:

— кожных вен, расположенных на подошве ноги и тыльной стороне стопы;
— большой и малой подкожных вен;
— огромного количества притоков малой и большой подкожных вен.

Эти венозные сосуды при развитии варикоза подвергаются наиболее сильной трансформации, поскольку не обладают защитными механизмами против патологического повышения давления в виде опорного каркаса в тканях, которые их окружают.

На стопе разветвленные подкожные вены создают две крупных сети – венозную подошвенную сетку и венозную тыльную сетку стопы. Вены, расположенные на тыльной стороне всех пальцев, являются частью тыльной подкожной венозной сетки. Они анастомиозируют между собой и образовывают дугу стопы. Ее концы, двигаясь проксимально, создают два сосудистых ствола – медиальный (лат. v. marginalis medialis) и латеральный (лат. v. marginalis lateralis) краевые венозные сосуды. На голени у них принимают эстафету большая и малая поверхностные вены. Подошва стопы характеризуется наличием подошвенной поверхностной венозной дуги, анастомозирующей с венозными краевыми сосудами, также она направляет в межпальцевые промежутки меж головчатые венк, образую тыльную дугу.

Большая подкожная вена (v. saphena magna), продолжающий краевую медиальную вену (v. marginalis medialis), по краю внутренней лодыжки плавно переходит на голень и поднимается вдоль среднего края берцовой кости. Здесь вена огибает мыщелок и позади коленного сустава передислоцируется на бедерную внутреннюю поверхность. По голени вена проходит очень близко от n. Saphenus, благодаря чему обеспечивается иннервация кожного покрова поверхности стопы и голени.

На бедре большой поверхностный сосуд может разветвляться до 3-х более тонких вен. Венозное устье (анастомоз сафенофеморальный) расположено в овальном углублении (hiatus saphenus) на 2-6 см ниже, чем паховая связка. Здесь же терминальный отдел вены проходит через серповидный отросток фасции бедра, прободает возле решетчатой части кости (lamina cribrosa) и вливается в бедренную (паховую) вену. На всем пути большой подкожной вены, в нее вливаются различные притоки, собирающие кровь, поступающую от ноги, от половых внешних органов, от передней стенки живота, от клетчатки, расположенной в области ягодиц. Просвет вены в номе должен составлять 0,3-0,5 см, а по ее длине расположено порядка 5-10 венозных клапанов. В терминальный участок большой поверхностной вены вливаются несколько постоянных венозных сосудов: — «срамная», половая наружная вена (v. pudenda externa), проблемы с венами в этом участке вызывают промежностный варикоз); — надчревная поверхностная вена (v. epigastrica superfacialis) – обеспечивает постоянный кровяной приток, поэтому при хирургических операциях: этот сосуд является важнейшим ориентиром, показывающим, что рядом расположено сафенофеморальное устье; — подкожная вена, проходящая вокруг подвздошной кости (лат. v. circumflexa ilei superfacialis); — подкожный добавочный медиальный или заднемедиальный венозный сосуд (v. saphena accessoria medialis); — подкожный добавочный латеральный или переднелатеральный венозный сосуд (v. saphena accessoria lateralis).

Малая подкожная вена (v. saphena parva). Теперь рассмотрим, как располагается в нашем теле малая поверхностная вена (v. saphena parva). Данный кровеносный сосуд продолжает краевую наружную вену стопы (v. marginalis lateralis) и проходит вверх позади лодыжки. Вначале вена протекает снаружи ахиллова (либо пяточного) сухожилия, а затем по его задней поверхности приближается к средней линии голени. Иногда в этом месте вена разветвляется, но чаще, продолжает быть одноствольной. На пути следования малой поверхностной вене постоянно сопутствует n.cutaneus surae medialis, который иннервирует кожу на заднемедиальной стороне голени. Где-то между средней третей частью и верхней третей частью голени, вена углубляется, проникая в толщу мышц и протекая между листками глубокой фасции.

Под подколенной ямкой этот кровеносный сосуд прободает фасцию и вливается в вену (25% случаев), а иногда она впадает в притоки глубокой бедренной вены или в нее саму (в ряде случаев она втекает в одно из ответвлений поверхностной большой вены). Вверху голени эта вена взаимодействует с большой подкожной веной, образуя множественные анастомозы. Существует еще и бедренно-подколенный венозный сосуд или вена Джиакомини (v. Femoropoplitea), крупнейший постоянный приток большой поверхностной вены. Он эпифасциально располагается у самого устья VSР и соединяет ее с большой поверхностной бедренной веной. В этом месте рефлюкс, направленный со стороны большого поверхностного венозного сосуда, становится причиной ее варикозного расширения. Если отток крови проходит в обратном порядке (допустим, в связи с недостаточностью клапанной системы малой подкожной вены), она варикозно трансформируется и вовлекает в этот процесс большую поверхностную вену.

II) Глубокая венозная система Глубинные (или глубокие) венозные стволы проходят в мышечных массивах ног, являясь носителями основной части кровотока. К ним относятся:

— венозные сосуды, проходящие по тылу стопы и по тыльной стороне подошвы, образующие глубокие дуги;
— передний и задний малоберцовый и большеберцовый венозные сосуды голени;
— подколенная икроножная, а также камбаловидная вены, расположенные возле колена;
— глубокий, общий и подкожный бедренные венозные сосуды.

Чуть выше подколенная вена проникает через нижнее отверстие в бедренно-подколенный канал и становится бедренной веной. Суральные вены представлены парой сосудов vv. Gastrocnemius и непарным v. Soleus, которые дренируют в подколенный кровеносный сосуд синус камбаловидной и икроножной мышц. Из медиальной и латеральной головок m. Gastrocnemius вытекают одноименные вены и либо одним устьем, либо независимо друг от друга впадают на уровне сустава в подколенную вену. V. Soleus по своему ходу сопровождается артерией с одноименным названием. А затем, v. Soleus самостоятельно вливается в подколенную вену либо сливается с икроножными венами. Бедренная вена (v. femoralis) подразделяется большинством специалистов на две части: поверхностную (v. femoralis superfacialis) и общую вены (v. femoralis communis). Поверхностный венный сосуд расположен дистальнее, а общий – проксимальнее места впадения бедерной вены-«глубинки».

Подразделение важно с точки зрения анатомии, а также в функциональном плане. Бедренная «глубинная» вена, впадающая на 6-8 см ниже месторасположения паховой связки (v. femoralis profunda), является наиболее дистальным из самых важных и крупных притоков венных сосудов бедра. Также в бедренную глубинную вену вливаются небольшие по диаметру притоки, которые полностью соответствуют мельчайшим ответвлениям бедренной артерии, а иногда впадает нижнее ответвление латеральной вены, опоясывающей бедро, правда, если оно состоит из 2 или 3 сосудов. Чуть пониже устья, в нее вливаются еще две вены (т.н. параартериальный венозный ток крови). Кроме большой поверхностной вены, общий бедренный глубинный венозный сосуд принимает в себя латеральную и медиальную вены окружающие бедренную часть, при этом медиальная вена находится проксимальнее, чем латеральная, поэтому впадает, как на уровне устья большой поверхностной вены, так и чуть выше.

4. Система перфорантных (коммуникационных) вен Итак, пришла очередь рассмотреть детальнее систему перфорантных вен – тонкостенных сосудов, служащих своеобразными «мостиками» через которые кровь из поверхностных вен целенаправленными потоками попадает в вены-«глубинки». Диаметр коммуникативных вен очень варьируется, есть сосудики с сечением в доли миллиметра, есть венки, доходящие до 1,5-2 мм и достигающие 15 см в длину. Чаще всего они расположены по косой, а их система клапанов ориентирована так, чтобы кровь текла только в одном направлении. Есть также нейтральные (бесклапанные) перфоранты, которые находятся, как правило, на стопе. Данные вены могут быть прямыми и непрямыми. Прямых перфорантов гораздо меньше и они покрупнее, чем непрямые.

Прямые венки непосредственно соединяют «глубинку» и подкожную вену, как, например, вены Кокета, и находятся они в дистальных отделах ноги. Непрямые «переходники» вначале соединяют поверхностный сосуд с мышечной веной, а уже та тем или иным способом связана с глубинной веной. Таких венок на нижних конечностях много, порядка 100, все они очень мелкие и находятся в мышечных массивах. Вообще, «переходные» вены, прямые и непрямые, сообщаются обычно не с основным руслом поверхностной вены, а с небольшим ее притоком. Так, уже упомянутая вена Коккета, которая находится в нижней трети голени и при появлении варикоза или посттромбофлебита поражается наиболее часто, соединяет с «глубинками» заднее ответвление большой подкожной вены (т.н. вена Леонардо) Для человека наиболее значимы такие прямые перфоранты, как:

флеболог в Обнинске

Знания наших пациентов растут с каждым годом. Еще совсем недавно мне приходилось долго объяснять, чем поверхностные вены на ногах отличаются от глубоких, а теперь нужно рассказывать, что расширение суральных вен, описанное на УЗИ вовсе не так опасно. Интернет и распространенность УЗИ вен расширяют наше понимание о венах, об их значимости в физиологии и патологии сосудистой системы. А значение они имеют для объяснения работы мышечно-венозной помпы и чаще всего там находят “немые” тромбозы глубоких вен.

Ковид-19 способствовал увеличению количества всяческих тромбозов, и в частности привел к увеличению регистрации тромбозов суральных вен. Многие пациенты задаются вопросом, что же это такое — суральные вены?

За термином суральные вены,на самом деле прячутся несколько вен. Название их происходит от обозначения мышцы, в которой они начинаются, и в толще которой в основном расположены. Musculus triceps surae — трехглавая мышца голени. Она состоит из двуглавой, которую еще называют икроножной, и камбаловидной мышцы. И каждая из них содержит свои внутренние (суральные) вены, которые именуются в соответствии с названием мышцы. Таким образом, к суральным венам относятся медиальная и латеральная икроножные вены, медиальная и латеральная камбаловидные вены и междуглавая вена. Последняя соединяет медиальную и латеральную икроножные мышцы.

Все суральные вены начинаются внутри мышц. Интересной особенностью их является то, что они не имеют одноименных артерий, как это есть для других вен. Причем выглядят они подчас как разлившееся озерцо крови, в виде так называемых венозных синусов. Кровоток в них возникает при присасывающем влиянии диафрагмы, но скорость движения крови сильно меняется только при движениях стопы. При ходьбе, когда происходят сокращения тех самых мышц, икроножной и камбаловидной, расположенная в соответствующих венах, кровь проталкивается в вышележащие вены. При расслаблении их, вены наполняются новой кровью, для того, чтобы устремиться вверх при следующем движении. Это и есть работа мышечно-венозного насоса. Когда человек долго сидит, например в автомобиле или автобусе, появляются отеки. Плохая работа этого самого насоса.

камбаловидная мышца

Вены икроножных мышц впадают в подколенную вену, либо в место соединения подколенной с малой подкожной веной. Вены камбаловидной мышцы впадают в заднюю большеберцовую с внутренней стороны, и в малоберцовую с наружной стороны ноги. Расположение вен вне мышцы довольно короткое, обычно не более 2-3 см. Многочисленные связи суральных вен с поверхностной венозной системы через перфорантные вены, благодаря чему переход тромботического процесса возможен как вглубь, так и на поверхность. Как бы сказали флебологи: и вертикально и горизонтально. Несмотря на свои малые размеры, в покое и в вертикальном положении тела они способны аккумулировать в себя довольно большое количество крови.

Низкая скорость кровотока в них порождает неприятность в виде повышенной склонности к тромбозу в этих венах. Если находят тромбы в этих венах, то такое состояние называется суральный тромбоз. И хотя сам по себе тромбоз этих вен не приводит к значимому препятствию для течения крови, тем не менее в случае роста тромба по ходу движения крови вверх, может развиться перекрытие, или иначе называемая окклюзия подколенной вены и даже выше, что приводит к значимой клинической симптоматике. Возникает отек и изменение цвета кожи. Вот тогда это уже будет опасно и для жизни, ведь из таких крупных вен, как бедренная, подвздошная и нижняя полая и отрываются самые опасные тромбы.

тот самый поиск немых суральных тромбозов

Тромбоз венозных синусов и суральных вен вообще не всегда приводит к развитию боли и отека. Часты ситуации, когда доктор при проведении УЗИ вен находит тромботическую окклюзию вены “случайно”, когда пациент ничего не говорит о своих проблемах с ногами. Например такое бывает при проведении УЗИ перед полостной операцией. Задача флеболога определить, острый это тромбоз, или давняя история, с которой ничего делать уже не нужно.

Диагностика болезней этих вен сейчас доступна в УЗИ исследовании. Еще лет 15 назад, мы говорили, что на узи можно и не видеть суральные вены, то сейчас с улучшением диагностической аппаратуры, мы их видим всегда.

Если врач УЗИ диагностики пишет, что суральные вены расширены, то это редко является признаком болезни. Диаметр этих вен очень вариабелен, и у нас нет четких критериев. по которым мы бы могли говорить о расширении и вовлечении их в варикозную болезнь. Оценка их работы всегда проходит с учетом функции выше и нижележащих вен, как поверхностных, так и глубоких.

Вот такие, маленькие, но удаленькие вены у нас в голенях припрятаны.

найти меня

Паршутин Юрий Викторович
мой ☎ 9109165893
✉ phlebolog@yandex.ru
запись на прием ☎ 8-48439-65080

Тромбоз суральной вены

Тромбоз суральной вены – это закупорка её просвета кровяным сгустком, который нарушает нормальное течение крови. Суральные вены – это отдельная группа глубоких вен, которые располагаются в толще камбаловидной и икроножной мышц. Диаметр вен довольно внушительный и может достигать 10 мм. Венозные стенки отличаются малой толщиной. Суральные вены имеют тесную взаимосвязь не только с остальными внутримышечными венами нижней конечности, но и с поверхностными венами. Тромбоз суральных вен имеет важное значение в патогенезе хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В суральных венах могут располагаться эмбологенноопасные тромбы, которые зачастую не дают симптоматики, но несут угрозу не только здоровью, но и жизни больного.

В практике современных клиницистов тромбоз суральных вен встречается дольно часто, особенно по сравнению с тромбозами верхней половины туловища. Патологическое состояние выражается сильными болями, посинением кожных покровов, увеличением поверхностных икроножных вен в размерах. При возникновении подобных признаков, необходимо обращаться за немедленной врачебной помощью, чтобы получить адекватную болезни терапию.

Причины тромбоза суральной вены

Чтобы у человека сформировался тромбоз суральных вен, необходима совокупность нескольких патогенетических факторов:

Повреждение внутреннего слоя вены. Приводить к таким травмам может повышенное артериальное давление, проникновение в кровь бактериальных эндотоксинов, воздействие радиации, метаболические нарушения, токсическое влияние сигаретного дыма и пр.

Нарушение кровотока. Кровяной стаз является одной из наиболее значимых причин, которые приводят к формированию тромбов в венах. Негативным образом на венах сказывается турбулентность крови, перенесённый инфаркт миокарда, ревматический стеноз митрального клапана, истинная полицитемия, серповидноклеточная анемия.

Гиперкоагуляция крови (тромбофилия). Причины гиперкоагуляции крови: высокий уровень фибриногена в организме, мутации протромбина, нарушения фибринолизиса и пр.

Высока вероятность развития тромбоза у людей, которые на протяжении длительного временного отрезка вынуждены придерживаться постельного режима. Особенно это актуально для пациентов стационара. Тем не менее, сказаться может даже продолжительный перелет в самолете. Неспроста тромбоз глубоких вен врачи называют «болезнью экономического класса». Потому любое длительное времяпрепровождение в положении сидя с опущенными вниз ногами, может закончиться тромбозом суральных вен.

Факторы риска

Иные факторы, которые обуславливают высокий риск тромбоза суральных вен:

Перенесённый инфаркт миокарда;

Повреждение тканей нижних конечностей, в том числе, глубокие ожоги, переломы ног, оперативные вмешательства на венах и мягких тканях;

Присутствие в организме злокачественной опухоли;

Наличие протеза сердечного клапана;

Повышенный уровень эстрогенов в крови во время беременности и в ранний период после родов;

Частые инфекционные заболевания;

Чрезмерные физические нагрузки и гиподинамия;

Приём гормональных препаратов для предотвращения нежелательной беременности;

Симптомы тромбоза суральной вены

Тромбоз суральных вен выражается следующими симптомами:

Боли, локализующиеся в той конечности, вены которой поражены тромбом. Боль имеет распирающий характер, возникает в области икры.

Если попробовать надавить на ногу по ходу вены, то боль будет усиливаться.

Боль нарастает во время движения.

Икроножная мышца может стать горячей на ощупь. Иногда человек страдает не только от местной гипертермии, но и от общего повышения температуры тела.

Отечность в области икроножной мышцы. Причём нога может начать увеличиваться в размерах буквально на глазах, если речь идёт об остром тромбозе суральных вен.

Увеличение поверхностных вен в размерах.

Следует принять во внимание, что не всегда тромбоз суральных вен сопровождается всеми вышеперечисленными симптомами. Более того, у 50% больных кровь находит дополнительный выход в подкожные вены через систему коммуникантных вен. Это позволяет частично нормализовать кровоток в обход поражённой вены и минимализировать симптомы патологии. Поэтому о том, что у человека тромбоз суральных вен, он может узнать только по просвечивающим сквозь кожный покров развитым сосудистым ветвям кровеносных сосудов. Они будут располагаться в области голени и икроножных мышц.

Чем опасен тромбоз суральных вен?

Чем опасен тромбоз суральных вен

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей – это самое частое осложнение тромбоза суральных вен. Это состояние приводит к возникновению выраженных отёков, нарушению питания тканей нижних конечностей. В итоге у больного на ногах может развиться экзема, длительное время незаживающие трофические язвы. Кроме того, человек будет постоянно испытывать тяжесть в ногах, по ночам его начнут беспокоить судороги. Кожные покровы утратят свою эластичность, станут сухими, покроются пигментированными высыпаниями. Это приведёт к тому, что больной с трудом будет переносить как физические, так и умственные нагрузки.

Ещё более грозным осложнением тромбоза суральных вен является тромбоэмболия лёгочной артерии. При этом происходит отрыв кусочков тромба, которые по кровотоку поднимаются все выше, достигают лёгочной артерии и перекрывают её просвет. В итоге у больного развивается лёгочная и сердечная недостаточность, что приводит к летальному исходу. Если частица тромба закупоривает небольшое ответвление лёгочной артерии, то у человека развивается такое тяжёлое состояние, как инфаркт лёгкого.

Диагностика

Чтобы диагностировать тромбоз суральных вен врач проводит осмотр больного.

Специфичными методами, которые можно провести непосредственно во время приёма, являются следующие:

Положительный симптом Хоманса. Он характеризуется болью, которая возникает в икроножной мышце во время сгибания стопы. Пациент при этом находится в положении лежа на спине.

Положительная проба Мозеса, когда при сдавливании голени в направлении спереди назад у больного появляются болезненные ощущения. Если давить на голень в боковом направлении, болевые ощущения возникать не будут.

Иные методы исследования: проба Ловенберга, признак Лискера, признак Лувеля, маршевая проба, проба Пратта – 1, проба Мэйо-Пратта.

Эти методы обследования позволяют специалисту заподозрить тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Чтобы уточнить локализацию тромба, потребуется проведение инструментальной диагностики:

УЗГД вен нижних конечностей.

Реовазография нижних конечностей.

Как правило, врачи отдают предпочтение флебографии, которая позволяет уточнить степень поражения и место расположения тромба.

Лечение тромбоза суральной вены

Если тромбоз суральных вен имеет неосложнённое течение, то возможно лечение исключительно консервативными методами. Но при этом пациент должен соблюдать строгий постельный режим на протяжении двух недель, но не меньше.

Для проведения терапии используют следующие препараты:

Прямые антикоагулянты. Они способствуют снижению вязкости крови, а также усиленному выделению в организме антитромбина. В итоге, тромб рассасывается. Вводятся в виде капельниц в условиях стационара.

Непрямые антикоагулянты. Это антикоагулянты более мягкого действия, назначаются в форме таблеток. Они не дают вырабатываться тромбину. Следует принять во внимание, что их приём сопряжен с риском развития кровотечений, поэтому больной должен находиться под строгим врачебным контролем.

Только в условиях стационара врач может назначить стрептокиназу и урокиназу (вводят только в форме инъекций). Они позволяют растворить тромб и препятствуют свёртыванию крови.

НПВС – это препараты, которые направлены на снижение воспаления, разжижение крови и уменьшение болей.

Тромболитические препараты можно назначать только на ранних стадиях формирования тромба. Если время упущено, то их приём сопряжен с риском отрыва тромба. На поражённую конечность накладывают эластичный бинт и приподнимают её. Заменой бинтам могут служить компрессионные чулки.

Оперативное лечение

Иногда при тромбозе суральных вен избежать оперативного вмешательства не удаётся. Помощь хирурга требуется в следующих случаях:

У больного развивается тромбофлебит.

Имеется высокая вероятность развития лёгочной тромбоэмболии.

Наличие флотирующего тромба. Это означает, что он не зафиксирован на сосудистой стенке, поэтому в любой момент может оторваться.

Кровообращение конечности сильно нарушено.

Операция по удалению тромба носит название тромбэктомии. Она противопоказана в том случае, когда у больного имеются декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы или дыхательной системы, либо наблюдается острая инфекция.

После выписки из стационара больной должен строго соблюдать все врачебные рекомендации, а также правильно питаться, обогатив свой рацион витаминизированными продуктами. В рационе обязательно должны присутствовать морепродукты, так как в их составе присутствует медь, которая нужна сосудам для поддержания их эластичности. Обязательно отказываются от курения и приёма алкоголя.

[Видео] Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог Абасов М. М. — Продукты разжижающие тромбы:

Волков Дмитрий Сергеевич

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

Мышечные вены голени — основная зона венозного стаза и инициации тромботического процесса

Анализ литературных данных и результатов собственных исследований по изучению роли собственных вен икроножной и камбаловидной мышц в инициации тромботического процесса в системе нижней полой вены.

Клиническое значение локального застоя венозной крови в генезе тромбообразования определяют исследования, верифицирующие суральный синус, как основной источник тромбоза в системе нижней полой вены. Так, Clark C и Cotton LT выявляли наличие тромботических масс в суральных синусах, в том числе распространяющихся на берцовые вены, но отграниченных в проксимальном направлении функционирующими клапанами сурально-поплительных соустий, в половине проведенных аутопсий. Nicolaides AN и соавт. при флебографическом подтверждении тромбоза глубоких вен выявляли изолированное поражение суральных синусов в 18% случаев, сочетанный тромбоз нескольких венозных сегментов с вовлечением в процесс синуса — в 80% случаев и проксимальный тромбоз без признаков поражения вен голени — лишь в 2% случаев [Nicolaides 1971].

В проведенном нами обсервационном проспективном клиническом исследовании с участием пациентов из группы высокого и чрезвычайно высокого риска общехирургического и нейрохирургического профиля, получавших стандартную комплексную профилактику ВТЭО в виде инъекций НФГ в дозе 5000 ЕД 3 р/сут. и использования эластичной компрессии, мы наблюдали послеоперационный венозный тромбоз у 39 из 140 пациентов, при этом частота изолированного поражения собственных вен икроножной и камбаловидной мышц составила 55, 6% (95% ДИ: 42, 3-68, 9%). Общая вовлеченность мышечных вен икры в патологический процесс оказалась на уровне 85, 1% (95% ДИ: 75, 6-94, 6%). [Баринов В. Е. 2014]. В исследовании, включившим больных с колоректальным раком из группы высокого риска, получавших стандартизированную фармакопрофилактику (эноксапарин 40 мг/сут) и госпитальный противоэмболический трикотаж, частота верификации изолированного тромбоза суральных вен составила 66, 6% (95% ДИ: 41, 6-84, 8%), а общая вовлеченность данных зон в патологический процесс оказалась на уровне 86% (95% ДИ: 61, 4-96, 0%) [Lobastov 2015]. Таким образом, частота вовлечения вен икроножной и камбаловидной мышц голени в патологический процесс составляет около 85% (95% ДИ: 73, 4-92, 3%) – т. е. они являются ведущими зонами инициации тромбоза в системе нижней полой вены.

При изучении вопроса послеоперационного тромбообразования у пациентов с высоким риском нам удалось обнаружить определенные закономерности поражения суральных вен. При их изолированном тромбозе окклюзия вен камбаловидной мышцы наблюдалась примерно в 3 раза чаще, чем вен икроножной мышцы. Вероятнее всего, это связано с наличием у камбаловидной мышцы более широкой и обильной венозной сети, которая в то же время несколько изолирована от магистральных сосудов голени, несущих основные потоки крови, в связи с отсутствием крупных анастомозов, таких как сурально-поплитеальное соустье. Поэтому опорожнение вен камбаловидной мышцы в большей степени зависит от ее сокращения, страдающего у хирургических пациентов в связи с вынужденной иммобилизацией. Помимо этого, распространение тромботического процесса на берцовые вены в подавляющем большинстве случаев наблюдалось именно из вен камбаловидной мышцы, в то время как тромбоз икроножных вен и синусов в основном прогрессировал в сторону подколенной вены. В одном случае нам удалось отследить распространение тромбоза из икроножной на подколенную вену с формированием флотирующей головки, угрожавшей развитием легочной эмболии.

На самом деле, вопрос об опасности дистального тромбоза, в особенности изолированного поражения суральных вен, остается до сих пор открытым. В литературе существуют самые противоречивые мнения на этот счет.

Согласно нашим наблюдениям, послеоперационная легочная эмболия была верифицирована у 14 из 195 пациентов группы высокого и чрезвычайно высокого риска ВТЭО, что составляет 7, 2% (95%ДИ: 4, 3-11, 7%). При этом источником ТЭЛА служил проксимальный тромбоз у 7 пациентов, тромбоз берцовых вен у 3 больных и изолированное поражение суральных вен в 4 случаях. Таким образом, поражение суральных вен являлось причиной 28% случаев легочной эмболии. Анализ частоты развития ТЭЛА при тромбозах различной локализации показал, что при проксимальном поражении легочная эмболия развилась у 7 из 12 пациентов (58%), при поражении берцовых вен – у 3 из 13 (23%), а при окклюзии суральных вен – у 4 из 29 (14%). Во всех случаях послеоперационная ТЭЛА носила летальный характер и характеризовалась субмассивным поражением легочного русла при дистальном тромбозе и массивным – при проксимальном ВТ.

В отношении динамики течения сурального тромбоза и необходимости его активного лечения данные также весьма противоречивы. Одни авторы демонстрируют низкую частоту его прогрессирования даже без активного лечения и отсутствие риска развития легочной эмболии [Macdonald 2003], другие – что без лечения суральный тромбоз прогрессирует в трети случаев, а использование лечебных доз антикоагулянтов позволяет уменьшить частоту нарастания тромбоза вдвое [Lautz 2010], третьи – что использование антикоагулянтов не может остановить рост сурального тромбоза и он прогрессирует в среднем у трети больных как при проведении фармакотерапии, так и без нее [Sales 2010]. Таким образом, клиническое значение и тактика ведения сурального тромбоза являются на сегодняшний день открытыми и актуальными вопросами.

Как бы то ни было, собственные наблюдения и анализ имеющихся литературных данных позволяют заключить, что зоны венозного застоя, в особенности вены икроножной и камбаловидной мышцы, имеют чрезвычайное значение не только с точки зрения инициации послеоперационного тромбоза, но и как источник развития потенциально фатальных осложнений, что определяет необходимость их дренирования в качестве первоочередной задачи профилактики ВТЭО после хирургического вмешательства.

Тромбоз суральной вены

тромбоз суральной вены

Тромбоз суральных вен – патология глубоких сосудов нижних конечностей, при которых тромбы образуются в мышечно-венозных икроножных синусах. Заболевание приводит к сильнейшим болям в ногах даже при незначительной нагрузке и в состоянии покоя. Болезнь негативно сказывается на общем состоянии человека, ограничивает подвижность, может привести к инвалидности. Единственным действенным способом избавления больного от патологии является операционное вмешательство.

Суральные вены: что это?

Суральные вены – это глубокие кровеносные сосуды, спрятанные в массе икроножных мышц. На самом деле это общее название, которое объединяет следующие вены:

медиальную и латеральную икроножную;
медиальную и латеральную камбаловидную;
междвуглавую.

Все перечисленные венозные пути начинаются в мышцах и не имеют одноименных артерий. Движение крови начинается в них при движении стопы. Кровяная масса проталкивается в вышележащие вены, а при возвращении ступни в исходное положение сосуды заполняются новой кровью, которая при следующем движении также проталкивается вверх. При длительном сидении отток крови нарушается, появляются отеки, наблюдаются застойные процессы, развивается патология суральных вен.

Что такое тромбоз суральных вен?

Тромбоз суральной вены представляет собой закупорку просвета сосуда сгустком крови, который препятствует кровотоку. Несмотря на достаточно большой диаметр вен, который может достигать 10 мм, патология развивается часто. Подвержены ей люди, ведущие малоподвижный образ жизни, проводящие много времени в сидячем или статическом стоячем положении.

Почему развивается тромбоз суральной вены?

Чтобы развился тромбоз суральных вен нижних конечностей, должен сложиться ряд негативных факторов:

Дефицит внутреннего венозного слоя и утрата эластичности стенок сосуда, которые могут развиться из-за гипертонии, метаболических нарушений, вредных привычек.
Нарушение тока крови, которое появляется на фоне перенесенного инфаркта миокарда, ревматического стеноза митрального клапана и некоторых других заболеваний.
Повышенная свертываемость крови. На фоне гиперкоагуляции часто развивается флеботромбоз суральных вен.

В зоне риска люди, которые долгое время придерживаются постельного режима. Как уже было сказано, офисные работники, которые долгое время проводят за рабочим столом, также подвержены развитию заболевания. К слову, по этой причине болезнь часто называют «заболеванием деловых людей».

суральные вены голени

К другим причинам, которые могут вызвать тромбоз суральных вен, относятся:

инфаркт миокарда в анамнезе;
фибрилляция предсердий;
травмы нижних конечностей – ожоги, переломы, операции, которые приводят к временной неподвижности ноги;
опухоли, которые перекрывают вену, нарушают кровоток;
варикозное расширение вен нижних конечностей, приводящее к общему нарушению тока крови в голенях;
нефротический синдром;
нарушение гормонального фона;
ожирение;
повышенные физические нагрузки.

В учебниках анатомии написано, что чаще всего суральные вены голени страдают в пожилом возрасте. Однако уже сегодня флебологи отмечают, что патология стала «молодеть». Все чаще заболевание диагностируется у людей 45-50 лет.

Как проявляется тромбоз суральной вены?

Суральная вена, которая подверглась патологическим процессам, приводит к следующим проявлениям:

боли распирающего характера в области икры, усиливающиеся при пальпации и движении;
повышение локальной температуры – икроножная мышца становится горячей на ощупь;
отек голени, который при остром тромбофлебите увеличивается на глазах;
увеличение поверхностных вен, что объясняется строением сосудистой сетки голени.

Интересная информация: Не всегда патологические процессы, в которые вовлечены суральные вены голени, сопровождаются упомянутыми симптомами. Кровеносная система в половине случаев находит дополнительные выходы в подкожные вены через лабиринт перфорантных сосудов. Это частично компенсирует отвод крови в обход поврежденной вены и снижает проявления патологии. Поэтому заболевание часто определяется только на осмотре у врача. Специалист может заподозрить развитие патологии по просвечивающимся сквозь кожу расширенным суральным венам голени и икроножных мышц.

Чем опасен тромбоз суральных вен?

Тромбоз суральных вен приводит к хронической венозной недостаточности и наоборот. Эти два заболевания тесно связаны, поэтому лечить нужно любую из патологий.

Если игнорировать проблему, со временем на ногах появляются трофические язвы, развивается гангрена. Но даже без этих страшных последствий заболевание сильно сказывается на жизни пациента. Постоянные боли, невозможность ходить, отекшие ноги, сочащийся через ранки кожного покрова экссудат – все это не дает человеку вести полноценную трудовую деятельность, качественно отдыхать.

Ну а самым страшным осложнением тромбоза суральных вен считается тромбоэмболия легочной артерии. Если фрагмент тромба суральной вены оторвется и по кровотоку достигнет легочной артерии, развивается легочная и сердечная недостаточность. Любая из этих патологий приводит к инфаркту легкого и даже гибели пациента.

Диагностика

После визуального осмотра и сбора анамнеза врач может направить пациента на проведение инструментальной диагностики:

дуплексное сканирование с контрастом;
ультразвуковое исследование вен ног;
флебография – метод рентгенологического исследования вен.

флеботромбоз суральных вен

Исследуя суральные вены на УЗИ или посредством флебографии, специалист получает возможность уточнить степень поражения сосуда и место расположения тромба.

Тромбоз суральных вен: лечение

Современная медицинская наука предлагает два варианта лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Консервативное лечение

На начальных стадиях развития заболевания назначается консервативное лечение тромбоза суральных вен. Во время лечения пациенту рекомендован строжайший постельный режим сроком от 14 дней. Для нормализации состояния суральных вен назначаются лекарственные препараты:

Прямые антикоагулянты, снижающие вязкость крови и провоцирующие выделение антитромботических веществ.
Препараты препятствующие выработке тромбина в организме. Так как при их приеме повышается риск кровотечений, лечение проводится строго под контролем врача.
Препараты для стимуляции микроциркуляции крови.
Нестероидные противовоспалительные препараты для снижения воспаления и уменьшения болей.

Важно: Категорически нельзя лечить болезнь самостоятельно и принимать препараты бесконтрольно. Это может привести к непоправимым последствиям. К примеру, тромболитики назначают только на раннем этапе образования тромба, так как на поздних стадиях высок риск его отрыва.

К местной терапии относится ношение компрессионных чулок и использование противовоспалительных мазей.

Тромбэктомия

К сожалению, эффективность консервативной терапии не 100% и положительные результаты достигаются примерно в трех из четырех случаях. Ну а в 25% избежать оперативного вмешательства не удается. Экстренно проводят операцию, если:

У пациента развивается тромбофлебит.
Высок риск легочной тромбоэмболии.
Тромб не закреплен на сосудистой стенке и в любой момент может попасть в кровоток.
Кровоток ноги сильно нарушен.

Операция называется тромбэктомией и предусматривает хирургическое удаление тромба из сосуда. В современной флебологической практике манипуляции проводятся эндоваскулярно, через специальный катетер, который вводится в просвет сосуда.

Противопоказаниями для хирургического лечения тромбоза суральной вены является хронические заболевания сердца и легких, в организме наблюдаются острые инфекционные процессы.

Эффективность операции достаточно высокая. Положительного результата можно ожидать при строгом соблюдении рекомендаций сосудистого хирурга после выписки из стационара.

Важно: При несоблюдении рекомендаций лечащего врача высоки риски рецидива тромбоза вен нижних конечностей.

К мерам профилактики рецидива относятся здоровый образ жизни, правильное питание, умеренная физическая активность в течение дня. Настоятельно рекомендуется избегать длительного сидячего положения, чрезмерных физических нагрузок. Врачи советуют пересмотреть рацион, обогатить меню продуктами с большим содержанием витаминов, минералов. Необходимо отказаться от вредных привычек. Ну и регулярное посещение флеболога позволит предупредить развитие сосудистой патологии. Берегите себя и будьте здоровы!

Методика УЗИ вен нижних конечностей. Анатомия вен нижних конечностей. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 15 июля 2022

Лекция для врачей «Методика УЗИ вен нижних конечностей». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

Датчики и УЗ срезы
- Линейный датчик 5-7 мГц используется для УЗИ поверхностных и глубоких вен бедра и голени
- Для исследования нижней полой вены и подвздошных вен используется конвексный датчик с частотой 3-5 мГц
- Этот же конвексный датчик можно использовать для визуализации берцовых вен в трудных случаях, например при отеке нижних конечностей
- Диаметр просвета вен измеряют в поперечном сечении, а параметры кровотока в продольном
- Отличается в зависимости от цели исследования
- При остром венозном тромбозе, аномалиях вен исследования проводят в положении лежа
- Важнейшее отличие от УЗИ артерий — минимизировать давление датчиком (даже небольшое давление может вызвать полное спадение вены и невозможность ее визуализации)
- Минимизация давления достигается опорой на мизинец кисти, держащей датчик
- При варикозной болезни необходимо исследование стоя для оценки градиента давления на клапанах, необходимого для их закрытия. (При ретроградной скорости менее 30 см/сек закрытия клапана не происходит и рефлюкс продолжается. Поэтому исследование венозных рефлюксов ведет к гипердиагностике клапанной недостаточности)
- Оптимальное положение — исследование стоя с максимальным расслаблением исследуемой конечности
- Положение ног соответствует второй хореографической позиции — исследуемая конечность ротирована наружу, пятка касается опоры, ноги на ширине плеч
- Вертикальное исследование вен НК с использованием «венозного пьедестала»:
  - а — поперечное сканирование в паховой области для исследования сафено-феморального соустья
  - б — исследование подколенной вены, суральных вен и сафено-поплитеального соустья
  - в — исследование МПВ на голени
  - Исследование в вертикальном положении (1)
    - 1. Исследование начинают в паховой области в поперечном сечении на уровне сафено-феморального соустья
    - Определяют симптом головы Микки Мауса (БПВ, ОБА и ОБВ). ОБА (латеральное ухо Микки Мауса) располагается более поверхностно и латерально от ОБВ
    - БПВ (медиальное ухо Микки) — поверхностно и медиально от ОБВ
    - В этом сечении измеряют диаметр просвета, оценивают компрессивность вен и реакцию на натуживание
    - Поперечное сканирование левого бедра дистальнее паховой складки:
      - 1 — ОБВ
      - 2 — БПВ (правое ухо)
      - 3 — ОБА (левое ухо)
      - Исследование в вертикальном положении (2, 3, 4)
        
        2. Датчик переводят в продольное сечение и лоцируют сафено-феморальное соустье:
        
        1 — ОБВ
        
        2 — БПВ
        
        Оценивают кровоток в венах и наличие рефлюкса в устье БПВ
        
        1 — ОБВ
        
        2 — ПБВ
        
        3 — ГБВ
        
        Исследование в вертикальном положении (5)
        
        5. Завершив исследование ПБВ, возвращаются к сафено-феморальному соустью и визуализируют БПВ в поперечном сечении в виде УЗ-симптома «глаз сафены». Вена залегает между листками фасции бедра (веки) и напоминает зрачок. В такой проекции вену исследуют на протяжении бедра, перемещая датчик и в продольное сечение в точках оценки венозного рефлюкса
        
        Исследование в горизонтальном положении
        
        Для доступа к венам подколенной области из положения на спине пациента просят согнуть конечность на 90 градусов и ротировать ногу латерально (супинировать в бедре)
        
        Допускается также перевернуть пациента на живот с упором ступней на пальцы
        
        В подколенной области визуализируют ПкВ и суральные вены
        
        Подколенная артерия залегает глубже одноименной вены
        
        Дифференцировать МПВ и суральную вену помогает идущая параллельно вене суральная артерия
        
        1-МПВ
        
        2 — суральная вена
        
        3 — ПкВ
        
        4 — ПкА
        
        Исследование поверхностных вен голени
        
        Начинают исследование с выведения БПВ, учитывая особенность ее хода в дистальном отделе — огибает спереди медиальную лодыжку
        
        Прослеживают БПВ в проксимальном направлении вплоть до впадения вены Леонардо (А — Задняя ветвь БПВ (вена Леонардо)
        
        После нахождения вены Леонардо начинают поиск перфорантов медиальной группы:
        
        1 — Кокетт I (7 см)
        
        2 — Кокетт II (14 см)
        
        3 — Кокетт III (18 см)
        
        4 — Шерман (средняя треть голени)
        
        5 — Бойд (10 см ниже коленного сустава)
        
        Проекция глубоких вен совпадает с проекцией артерий (УЗ симптом «строя»)
        
        ЗББВ (vv. tibialis posterior) лоцируют из переднемедиального доступа между большеберцовой костью и икроножной мышцей
        
        МБВ (vv. peroneae) лоцируют из этой же позиции, смещая датчик к икроножной мышце и ориентируя скан в направлении малоберцовой кости
        
        ПББВ (vv. tibialis anterior) визуализируют из передне-латерального доступа между большеберцовой и малоберцовой костями.
        
        Дополнительный материал
        
        Анатомия вен нижних конечностей
        
        Поверхностные — подкожные:
        
        Подошвенная венозная сеть
        
        Тыльная венозная дуга стопы
        
        Тыльные плюсневые вены
        
        Большая подкожная вена
        
        Малая подкожная вена
        
        Пальцевые вены
        
        Подошвенные вены
        
        Тыльные плюсневые вены, образуют дугу стопы
        
        Задние большеберцовые вены
        
        Подколенные вены
        
        Бедренные вены
        
        Отток венозной крови от нижних конечностей
        
        Перфорантные вены (коммуниканты) — тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие
        
        Различают несколько основных топографических групп коммуникантных вен: медиальные, латеральные и задняя
        
        На голени и бедре медиальные и латеральные группы вен подразделяются на три подгруппы (передняя, промежуточные, задняя)
        
        В практической хирургии наиболее известны (из-за частого их поражения) коммуникантные вены медиальной поверхности ног: в нижней трети голени это вены Кокетта, в верхней трети — вены Бойда, а в нижней трети бедра — вены Додда
        
        Топография перфорантных вен
        
        Основные перфоранты
        
        Формирование подкожных и глубоких вен голени
        
        1 – большая подкожная вена; 2 – малая подкожная вена; 3 – задние большеберцовые вены; 4 – передние большеберцовые вены; 5 – венозная дуга тыла стопы; 6 – подошвенные вены; 7 –подошвенное венозное сплетение
        
        Основы венозной системы нижних конечностей
        
        Своеобразное строение венозных сосудов и состав их стенок определяет их емкостные свойства. Вены отличаются от артерий тем, что являются трубками с тонкими стенками и просветами сравнительно большого диаметра. Так же как и стенки артерий, в состав венозных стенок входят гладкомышечные элементы, эластические и коллагеновые волокна, среди которых последних гораздо больше.
        
        В венозной стенке выделяются структуры двух категорий:
        — опорные структуры, к которым относятся ретикулиновые и коллагеновые волокна;
        — упруго-сократительные структуры, к которым относятся эластические волокна и гладкомышечные клетки.
        
        Коллагеновые волокна в обычных условиях поддерживают нормальную конфигурацию сосуда, а если на сосуд оказывается какое-либо экстремальное воздействие, то эти волокна сохраняют ее. В формировании тонуса внутри сосуда коллагеновые сосуды участия не принимают, а также они не оказывают влияние на сосудодвигательные реакции, так как за их регуляцию отвечают гладкомышечные волокна.
        
        Вены состоят из трех слоев:
        — адвентиция – наружный слой;
        — медиу – средний слой;
        — интиму – внутренний слой.
        
        Между этими слоями находится эластические мембраны:
        — внутренняя, которая выражена в большей степени;
        — наружная, которая весьма слабо различается.
        
        Среднюю оболочку вен в основном составляют гладкомышечные клетки, которые расположены по периметру сосуда в виде спирали. Развитие мышечного слоя зависит от ширины диаметра венозного сосуда. Чем больше диаметр вены, тем мышечный слой развит больше. Число гладкомышечных элементов становится больше сверху вниз. Мышечные клетки, составляющие среднюю оболочку, находятся в сети коллагеновых волокон, которые сильно извиты и в продольном, и в поперечном направлении. Эти волокна распрямляются только тогда, когда происходит сильное растяжение венозной стенки.
        
        Поверхностные вены, которые располагаются в подкожной клетчатке, имеют весьма развитый гладкомышечный строй. Это объясняет тот факт, что поверхностные вены в отличие от расположенных на том же уровне имеющих такой же диаметр глубоких вен, отлично противостоят и гидростатическому, и гидродинамическому давлению за счет того, что их стенки имеют эластическое сопротивление. Венозная стенка имеет толщину, которая обратно пропорциональна величине окружающего сосуд мышечного слоя.
        
        Наружный слой вены, или адвентицию, составляет плотная сеть коллагеновых волок, которые создают своеобразный каркас, а также небольшое количество мышечных клеток, которые имеют продольное расположение. Этот мышечный слой с возрастом развивается, наиболее отчетливо его можно наблюдать в венозных сосудах нижних конечностей. Роль дополнительной опоры играют венозные стволы более или менее крупного размера, окруженные плотной фасцией.
        
        Строение стенки вены определяется ее механическими свойствами: в радиальном направлении венозная стенка имеют высокую степень растяжимости, а в продольном направлении – малую. Степень растяжимости сосуда зависит от двух элементов венозной стенки – гладкомышечных и коллагеновых волокон. Жесткость венозных стенок во время их сильной дилатации зависит от коллагеновых волокон, которые не дают венам очень сильно растягиваться исключительно в условиях значительного повышения давления внутри сосуда. Если же изменения внутрисосудистого давления имеют физиологических характер, то за упругость венозных стенок отвечают гладкомышечные элементы.
        
        Венозные клапаны
        
        Венозные сосуды имеют важную особенность – в них есть клапаны, с помощью которых возможен центростремительный ток крови в одном направлении. Количество клапанов, а также их расположение служит для обеспечения кровотока к сердцу. На нижней конечности самое большее число клапанов расположено в дистальных отделах, а именно немного ниже того места, где находится устье крупного притока. В каждой из магистралей поверхностных вен клапаны расположены на расстоянии 8-10 см друг от друга. У коммуникантных вен, за исключением бесклапанных перфорантов стопы, также есть клапанный аппарат. Часто перфоранты могут впадать в глубокие вены несколькими стволами, которые по внешнему виду напоминают канделябры, что препятствует ретроградному кровотока вместе с клапанами.
        
        Клапаны вен обычно имеют двустворчатое строение, и на то, как они распределяются в том или ином сегменте сосуда, зависит от степени функциональной нагрузки.
        Каркасом для основы створок венозных клапанов, которые состоят из соединительной ткани, служит отрог внутренней эластической мембраны. У створки клапаны есть две покрытые эндотелием поверхности: одна – со стороны синуса, вторая – со стороны просвета. Гладкомышечные волокна, расположенные у основания створок, направленные вдоль оси вены, в результате изменения своего направления на поперечное создают циркулярный сфинктер, пролабирующий в синус клапана в виде своеобразного ободка крепления. Строму клапана формируют гладкомышечные волокна, которые пучками в виде веера идут на створки клапана. С помощью электронного микроскопа можно обнаружить имеющие продолговатую форму утолщения – узелки, которые расположены на свободном крае створок клапанов крупных вен. По мнению ученых, это своеобразные рецепторы, которые фиксируют тот момент, когда створки смыкаются. Створки интактного клапана имеют длину, превышающую диаметр сосуда, поэтому если они закрыты, то на них наблюдаются продольные складки. Избыточной длиной створок клапана, в частности, обусловлен физиологический пролапс.
        
        Венозный клапан – это структура, имеющую достаточную прочность, которая может выдерживать давление до 300 мм рт. ст. Однако в синусы клапанов крупных вен через впадающие в них тонкие притоки, не имеющие клапанов, сбрасывается часть крови, из-за чего давление над створками клапана снижается. Помимо этого, ретроградная волна крови рассеивается об ободок крепления, что приводит к снижению ее кинетической энергии.
        
        С помощью при жизни проведенной фиброфлебоскопии можно представить себе, как работает венозный клапан. После попадания ретроградной волны крови в синусы клапана, его створки приходят в движение и смыкаются. Узелки передают сигнал о том, что они соприкоснулись, мышечному сфинктеру. Сфинктер начинает расширятся до тех пор, пока не достигнет того диаметра, при котором створки клапана вновь раскроются и надежно перекроют ретроградной волны крови путь. Когда в синусе давление становится выше порогового уровня, то происходит раскрытие устья дренирующих вен, что приводит к снижению венозной гипертензии до безопасного уровня.
        
        Анатомическое строение венозного бассейна нижних конечностей
        
        Вены нижних конечностей делятся не поверхностные и глубокие.
        
        К поверхностным венам относятся кожные вены стопы, расположенные на подошвенной и тыльной поверхности, большие, малые подкожные вены и их многочисленные притоки.
        
        Подкожными венами в области стопы формируются две сети: кожная венозная подошвенная сеть и кожная венозная сеть тыла стопы. Общими тыльными пальцевыми венами, которые входят в кожную венозную сеть тыла стопы, в результате того, что они анастомозируют между собой, образуется кожная тыльная дуга стопы. Концы дуги имеют продолжение в проксимальном направлении и образуют два ствола, идущих в продольном направлении – медиальную краевую вену (v. marginalis medialis) и краевую латеральную вену (v. marginalis lateralis). На голени эти вены имеют продолжение в виде большой и малой подкожной вены соотвественно. На подошвенной поверхности стопы выделяется подкожная венозная подошвенная дуга, которая широко анастомозируя с краевыми венами, отправляет межголовчатые вены в каждый из межпальцевых промежутков. Межголовчатые вены, в свою очередь, анастомозируют с теми венами, которые образуют тыльную дугу.
        
        Продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis) является большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), которая по переднему краю внутренней стороны лодыжки переходит на голень, а затем, проходя по медиальному краю большеберцовой кости, огибает медиальный мыщелок, выходит на внутреннюю поверхность бедра с задней стороны коленного сустава. В области голени БПВ находится около подкожного нерва, с помощью которого происходит иннервация кожного покрова на стопе и голени. Эта особенность анатомического строения должна учитываться при флебэктомии, так как из-за повреждения подкожного нерва могут появиться долговременные, а иногда и пожизненные нарушения иннервации кожного покрова в области голени, а также привести к парестезиям и каузалгиям.
        
        В области бедра большая подкожная вена может иметь от одного до трех стволов. В области имеющей овальную форму ямки (hiatus saphenus) находится устье БПВ (сафенофеморальный анастомоз). В этом месте ее терминальный отдел делает перегиб через сероповидный отросток широкой фасции бедра и, в результате прободения решётчатой пластинки (lamina cribrosa), впадает в бедренную вену. Местоположение сафенофеморального анастомоза может располагаться на 2-6 м ниже того места, где находится пупартовая связка.
        
        К большой подкожной вене по всей ее длине присоединяется много притоков, которые несут кровь не только с области нижних конечностей, из наружных половых органов, с области передней брюшной стенки, а также с кожи и подкожной клетчатки, находящихся в ягодичной области. В нормальном состоянии большая подкожная вена имеет ширину просвета 0,3 – 0,5 см и имеет от пяти до десяти пар клапанов.
        
        Постоянные венозные стволы, которые впадают в терминальный отдел большой подкожной вены:
        
        v. pudenda externa – наружная половая, или срамная, вена. Возникновение рефлюкса по данной вене может привести к промежностному варикозу;
        
        v. epigastrica superfacialis – поверхностная надчревная вена. Данная вена является наиболее постоянным притоком. Во время хирургического вмешательства этот сосуд служит важным ориентиром, по которому можно определить непосредственную близость сафенофеморального соустья;
        
        v. circumflexa ilei superfacialis – поверхностная вена. Данная вена расположена вокруг подвздошной кости;
        
        v. saphena accessoria medialis – заднемедиальная вена. Данную вену также называют добавочной медиальной подкожной веной;
        
        v. saphena accessoria lateralis – переднелатеральная вена. Данную вену также называют добавочной латеральной подкожной веной.
        
        Наружная краевая вена стопы (v. marginalis lateralis) продолжается малой подкожной веной (v. saphena parva). Она проходит по задней части латеральной лодыжки, а затем идет кверху: сначала по наружному краю ахиллова сухожилия, а потом по его задней поверхности, располагаясь рядом со средней линией задней поверхности голени. С этого момента малая подкожная вена может иметь один ствол, иногда два. Рядом с малой подкожной веной находится медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), благодаря которому кожа заднемедиальной поверхности голени иннервируется. Это объясняет тот факт, что использование в данной области травматичной флебэктомии чревато неврологическими нарушениями.
        
        Малая подкожная вена, проходя по месту соединения средней и верхней третей голени, проникает в зону глубокой фасции, располагаясь между ее листками. Доходя до подколенной ямки, МПВ проходит сквозь глубокий листок фасции и чаще всего соединяется с подколенной веной. Однако в некоторых случаях малая подкожная вена проходит над подколенной ямкой и соединяется либо с бедренной веной, либо с притоками глубокой вены бедра. В редких случаях МПВ впадает в один из притоков большой подкожной вены. В зоне верхней трети голени между малой подкожной веной и системой большой подкожной вены образуется множество анастомозов.
        
        Самым крупным постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены, имеющим эпифасциальное расположение, является бедренно-подколенная вена (v. Femoropoplitea), или вена Джиакомини. Эта вена связывает МПВ большой подкожной веной, расположенной на бедре. Если по вене Джиакомини из бассейна БПВ возникает рефлюкс, то из-за этого может начаться варикозное расширение малой подкожной вены. Однако может сработать и обратный механизм. Если возникает клапанная недостаточность МПВ, то варикозную трансформацию можно наблюдать на бедренно-подколенной вене. Кроме того, в данный процесс будет вовлечена и большая подкожная вена. Это нужно учитывать во время хирургического вмешательства, так как в случае сохранения бедренно-подколенная вена может быть причиной возврата варикоза у пациента.
        
        Глубокая венозная система
        
        К глубоким венам относятся вены, расположенные с тыльной стороны стопы и подошвы, на голени, а также в зоне колена и бедра.
        
        Глубокую венозную систему стопы формируют парные вены-спутницы и расположенные возле них артерии. Вены-спутницы двумя глубокими дугами огибают тыльную и подошвенную область стопы. Тыльная глубокая дуга отвечает за формирование передних большеберцовых вен — vv. tibiales anteriores, подошвенная глубокая дуга отвечает за формирование задних большеберцовых (vv. tibiales posteriores) и принимающих малоберцовых (vv. peroneae) вен. То есть тыльные вены стопы образуют передние большеберцовые вены, а задние большеберцовые вены образуются из подошвенных медиальных и латеральных вен стопы.
        
        На голени венозная система состоит из трех пар глубоких вен – передней и задней большеберцовой веной и малоберцовой веной. Основная нагрузка по оттоку крови с периферии возложена на задние большеберцовые вены, в которые, в свою очередь, дренируются малоберцовые вены.
        
        В результате слияния глубоких вен голени образуется короткий ствол подколенной вены (v. poplitea). Коленная вена принимает в себя малую подкожную вену, а также парные вены коленного сустава. После того как коленная вена через нижнее отверстие бедренно-подколенного канала попадает в этот сосуд, она начинает называться бедренная вена.
        
        Система суральных вен состоит из парных икроножных мышц (vv. Gastrocnemius), дренирующих в подколенную вену синус икроножной мышцы, и непарной камбаловидной мышцы (v. Soleus), отвечающей за дренаж в подколенную вену синуса камбаловидной мышцы.
        
        На уровне суставной щели в подколенную вену общим устьем или раздельно, выходя из головок икроножной мышцы (m. Gastrocnemius), впадает медиальная и латеральная икроножная вена.
        
        Рядом с камбаловидной мышцей (v. Soleus) постоянно проходит одноименная артерия, которая в свою очередь является ветвью подколенной артерией (а. poplitea). Камбаловидная вена самостоятельно впадает в подколенную вену или же проксимальнее того места, где находится устье икроножных вен, или же впадает в него.
        Бедренная вена (v. femoralis) большинством специалистов подразделяется на две части: поверхностная бедренная вена (v. femoralis superfacialis) расположена дальше от места впадения глубокой вены бедра, общая бедренная вена (v. femoralis communis) расположена ближе к тому месту, где в нее впадает глубокая вена бедра. Данное подразделение важно как в анатомическом отношении, так и в функциональном.
        
        Самым дистально расположенным крупным притоком бедренной вены является глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), которая впадает в бедренную вену примерно на 6-8 см ниже того места, где расположена паховая связка. Немного ниже находится место впадения в бедренную вену притоков, имеющим небольшой диаметр. Эти притоки соответствуют небольшим ответвлениям бедренной артерии. Если латеральная вена, которая окружает бедро, имеет не один ствол, а два или три, то на этом же месте в бедренную вену впадает ее нижняя ветвь латеральной вены. Помимо вышеперечисленных сосудов, в бедренную вену, в том месте, где расположено устье глубокой вены бедра, чаще всего находится место впадения двух вен-спутниц, образующих параартериальное венозное русло.
        
        Кроме большое подкожной вены, в общую бедренную вену также впадает медиальная латеральная вены, которые идут вокруг бедра. Медиальная вена находится проксимальнее, чем латеральная. Место ее впадения может располагаться либо на одном уровне с устьем большой подкожной вены, либо немного выше его.
        
        Перфорантные вены
        
        Венозные сосуды с тонкими стенками и различным диаметром – от нескольких долей миллиметра до 2 мм – называются перфорантными венами. Зачастую эти вены характеризуются косым ходом и имеют длину 15 см. У большинства перфорантных вен есть клапаны, которые служат для направления движения крови от поверхностных вен в глубокие вены. Одновременно с перфорантными венами, у которых есть клапаны, существуют бесклапанные, или нейтральные. Такие вены чаще всего расположены не стопе. Количество бесклапанных перфорантов по сравнению с клапанными составляет 3-10 %.
        
        Прямые и непрямые перфорантные вены
        
        Прямые перфорантные вены – это сосуды, с помощью которых глубокая и поверхнастная вены соединяются между собой. В качестве самого типичного примера прямой перфорантной вены можно привести сафеноподколенное соустье. Количество прямых перфорантных вен в организме человека не так много. Они являются более крупными и в большинстве случаев располагаются в дистальных областях конечностей. Например, на голени в сухожильной части расположены перфорантные вены Коккета.
        
        Основной задачей непрямых перфорантных вен является соединение подкожной вены с мышечной, которая имеет прямое или опосредованное сообщение с глубокой веной. Количество непрямых перфорантных вен достаточно большое. Это чаще всего очень мелкие вены, которые в большей части находятся там, где расположены мышечные массивы.
        
        И прямые, и непрямые перфорантные вены зачастую имеют сообщение не с самим стволом подкожной вены, а лишь с одним из его притоков. К примеру, проходящими по внутренней поверхности нижней трети голени перфорантными венами Коккета, на которых достаточно часто наблюдается развитие варикозной и посттромбофлебической болезни, с глубокими венами соединяется не сам ствол большой подкожной вены, а лишь ее задняя ветвь, так называемая вена Леонардо. Если не учитывать эту особенность, то это может привести к рецидиву заболевания, несмотря на то, что во время операции ствол большой подкожной вены был удален. Всего в организме человека насчитывается более 100 перфорантов. В области бедра, как правило, находятся непрямые перфорантные вены. Больше всего их в нижней и средней трети бедра. Данные перфоранты расположены поперечно, с их помощью большая подкожная вена соединяется с бедренной веной. Количество перфорантов разное – от двух до четырех. В нормальном состоянии кровь по данным перфорантным венам течет исключительно в бедренную вену. Крупные перфорантные вены наиболее часто моожно встретить непосредственно около того места, где бедренная вены входит (перфорант Додда), и где она выходит (перфорант Гунтера) из гунтерова канала. Встречаются случаи, когда с помощью коммуникантных вен большая подкожная вена соединяется не с основным стволом бедренной вены, а с глубокой веной бедра или с веной, которая идет рядом с основным стволом бедренной вены.
        
        Москва, ул. Ватутина, д. 13, корп. 1
        (м. Кунцевская, м. Славянский Бульвар)
        тел.: +7 (495) 444-66-67, +7 (495) 444-66-46
        е-mail: info@mc-algyda.ru
        Похожие записи:
        Что такое супердиффузионная мембрана
        Что такое сустав в биологии 8 класс
        Что такое забор крови
        Что такое заболевание тромбофлебит
        Что такое заболонь древесины
        Что такое зависимая подвеска